老年心力衰竭常见的误诊原因
心衰是一种恶性综合征，是临床常见的病症，其患病率及病死率均较高。关于它的诊断及鉴别诊断均有详细的论述，但在实际工作中误诊、误治的情况仍较普遍，尤其是一些临床症状表现不典型的老年人心衰，误诊、误治尤为显著。现将我科2006年1月～2007年10月误诊、误治资料完整的14例进行分析、探讨，旨在提高诊断率。 1 临床资料 1.1 一般资料 14例均为2006年1月～2007年10月期间我科观察及住院病人。其中男10例，女4例;年龄65～83岁，平均74.4岁。误诊时间长者4年，短者1天。 1.2 原发病分类 14例中最后确诊治为冠心病者10例（其中陈旧性心肌梗死6例，伴有高血压、糖尿病各2例），高血压性心脏病2例，风湿性瓣膜病1例，扩张性心肌病1例。 1.3 误诊疾病分类 6例误诊为急性支气管炎，4例误诊为支气管哮喘，1例误诊为高血压病，脑动脉硬化症，2例因病史较长误诊为喘息性支气管炎，1例误诊为急性胃黏膜病。 2 误诊分析 2.1 误诊的一般原因 老年人的心血管系统在其形态及功能上均有一系列的改变，使心肌的顺应性和收缩性下降，代偿能力差，生理储备衰减。有些老年人同时又患有多种累及心脏的疾病，故老年人易发生心力衰竭，其发病率较高。有报道65～74岁的心衰发病率比45～64岁多4倍，而75岁以上者多达10倍。对此有些临床医生缺乏足够的认识。 脑动脉硬化症是老年人的常见病和多发病，主要表现为头昏、头痛等。此种病人感觉迟钝，轻度心衰可无症状。而老年人心衰可引起脑缺血，表现为头晕、乏力等。故老年患者就诊时主诉头晕等不适时易被忽视，而草率地做出高血压病或脑动脉硬化的诊断。 急性呼吸道感染是老年人的常见病和多发病，呼吸道感染又是心衰的最常见诱因。一遇到咳嗽咳痰、呼吸困难的病例往往首先考虑呼吸道疾病，而心衰可使支气管黏膜充血、水肿、气道狭窄，从而出现咳嗽、咳痰、气喘、肺部啰音，故常将左心衰竭肺淤血的临床表现误诊为呼吸道炎症，将老年人普遍存在的老年性肺气肿当作慢性阻塞性肺气肿。X线胸部检查亦往往将肺淤血为主的肺纹理增强理解为慢性支气管炎而作出报告。 老年人代谢水平低，体力活动明显减少，故心衰时呼吸困难一般不如成年显著。由于窦房结及整个传导系统的退行性改变，以及在应激情况下儿茶酚胺释放不佳或心肌对儿茶酚胺增强收缩力的反应性差，有的老年人心衰时心率可以保持在正常范围内，总之老年人心衰临床表现不典型，易被忽视。 在很多情况下老年人的心脏病可以无杂音，而已产生杂音的心脏在心衰加重时由于心肌收缩无力，血液变缓，杂音可以显著减弱，以致听不到；肺内哮鸣音及水泡音明显时又往往掩盖杂音。这些因素都不利于心脏病心衰的诊断。 2.2 误诊病例具体分析 2.2.1 误诊为支气管哮喘 本文中4例误诊为支气管哮喘病人均以哮喘、呼吸困难为主要表现，肺部可闻及哮鸣音，程度可轻可重，其状态与常见的支气管哮喘极相似，易被误诊。但心源性哮喘多有明确的心脏史和心脏病特点：如心界扩大、心律失常、心前杂音、心电图及X线方面的改变；哮喘多在体劳、情绪激动、夜间发作或加重，只要注意这些资料还是能够正确诊断，避免误诊的。临床实践证明，既往无支气管哮喘史，60岁以后才开始出现的哮喘绝大多数是心源性的，支气管哮喘的发病年龄要年轻的多，罕有60岁以后发病者。牢记这一概念对鉴别诊断颇有帮助。 2.2.2 误诊为喘息型慢性支气管炎 本文中2例误诊为喘息型慢性支气管炎病人均以反复喘息、咳嗽、咳痰为主要表现。有些老年心脏病患者心功能长时期徘徊于衰竭边缘，心衰症状反复出现，尤其是季节变换时容易发生呼吸道感染而诱发心衰，此时出现喘息、咳嗽、咳痰，经充分休息及抗炎治疗后，呼吸道炎症消退，心脏负荷减轻，心功能改善，上述症状又逐渐消失。如此反复发作，加上高龄者常见老年性肺气肿易被当作阻塞性肺气肿，极易误诊为喘息型慢性支气管炎。而事实上这一过程的本质是心功能反复恶化与好转。如果对上述误诊病人详细询问病史、查体，结合心电图及X线等检查则会发现心脏原发病，避免误诊。这类患者的共同特点：心脏损害在前，呼吸道症状在后，两者之间有相当长的时间间隔。 2.2.3 误诊为脑动脉硬化症 本文中1例误诊为脑动脉硬化症病人，主要表现头晕、体乏、注意力不集中。老年人心衰时可造成脑供血不足，表现脑缺血、缺氧症状，如头晕、体乏、夜间不宁、精神异常等[1]故易与脑动脉硬化症相混淆，因此老年人头晕、乏力、夜间不宁、精神异常症状的鉴别诊断中应想到早期心衰的可能[1]，避免误诊。 2.2.4 误诊为胃肠道疾病 本文中误诊为胃肠道疾病1例，主要表现为上腹饱胀、纳差、食欲减退，给予吗丁啉治疗无效。发现误诊后经充分休息、强心、利尿治疗后上述症状不久消失。心衰时胃肠道黏膜充血、水肿，引起腹胀，不思饮食，极易与胃肠道疾病相混淆[1]。遇到此类病人只要详细询问病史及查体，结合心电图、心脏超声、X线等辅助检查，可以发现心脏原发病，避免误诊、误治。 2.2.5 误诊为支气管炎 本文中6例误诊为支气管炎病人，主要表现是咳嗽或伴咳痰、喘息、消炎治疗效果不佳。患有心脏病的老年患者，因心功能差，当夜间时迷走神经兴奋性增高，支气管痉挛；回心血进增加，肺淤血加重，增加了心脏前后负荷，故出现咳嗽或咳痰、喘息。此时如果临床医生临床经验不足，对咳嗽等症状的认识及分析不深入，加上询问病史及查体不详细，易被误诊为呼吸道炎症[2]。由此可见详细询问病史及查体是何等重要，在实施这一过程中不仅可以发现心脏原发病而且还会发现这类患者有以下特点：(1)咳嗽、咳痰、喘息多在夜间、平卧或体劳时发作或加重，坐位，休息或白天轻。(2)咳嗽多为刺激性干咳。(3)肺内水泡音多随体位改变其位置，左侧卧位啰音在左侧，右侧卧位啰音在右侧。(4)消炎治疗无效。而上述四点增提示左心功能不全。掌握重视上述资料后可与炎症相鉴别，避免误诊。 【参考文献】 2 施陈刚.左心衰竭临床误诊的几个问题.中国实用内科杂志，1997，17（8）：497. 毕业论文搜集整理：毕业论文网 低血容量的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。 1. 病史和体格检查 病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。 2. 血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。 3. 中心静脉压 中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。 4. 肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。 用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。 CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。 5. 组织灌注的测定 如果组织灌注充足,机体会表现为无氧代谢产物(如乳酸)的缺乏。然而乳酸的存在还有其他原因,而且乳酸缺乏也不能证明所有的组织均有足够的灌注。研究支持将乳酸用作低血容量治疗终点的标志之一。无论是何种原因导致的乳酸增高,都与病人的生存率有关。 发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、恢复最晚的部位之一,因此,胃黏膜是测量局部灌注情况的理想部位。对灌注是否充分的最终评价是细胞水平的组织氧合情况,组织氧合水平是一项非常有前途的参数,它在各项技术中创伤最小,也具有吸引力。 液体复苏 1. 液体的种类与特点 晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体分天然胶体和人工合成胶体,天然胶体主要包括白蛋白、血浆和各种血液制品;人工胶体主要包括明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。 晶体液与胶体液的药理学特性和临床应用各不相同。晶体液的优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应,缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。胶体液的优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。 2. 关于液体复苏时应用胶体和晶体液的争议 这个问题已经争论了30余年。所有学者都赞同纠正低血容量的根本是液体复苏,但对使用哪种溶液仍存在分歧。 在危重病人的液体复苏上,当前有胶体溶液比晶体溶液相对有效的观点。但最近的随机对照临床研究未能证实,对于创伤、烧伤或术后病人,胶体溶液复苏在降低死亡危险上较晶体溶液好。 Berand在老年人休克治疗中发现,晶体液组肺水肿的发生率要大大超过胶体组。在实验性失血性休克治疗调查中发现,晶体不能有效恢复微循环灌注,而胶体液可以。 也有研究者发现,在失血性休克时,应用大量晶体液并没有增加肺水肿的发生率,理由是晶体液使血管内和组织间液的胶体渗透压同时下降,此时,肺水肿发生与否取决于静水压。 最近, 一项对19项随机对照临床研究、共1315例病人的荟萃分析提示,应用胶体补充容量,使病人的死亡绝对风险增加4%。但是,该结果也受到诸多质疑。有研究表明,液体复苏可以导致细胞损伤,包括像林格液等低渗或等渗的晶体液均可能激活免疫反应,而上述效应在天然胶体如血浆和白蛋白中是很少发生的。 3. 快速补液的选择 液体复苏的选择主要根据所丢失体液的类型来进行,确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要。 对于严重失血病人,给予输血治疗是要恢复其携氧功能;对于低血容量病人,给予快速补液是为恢复足够的血容量,而不是恢复携氧功能。因此,在低血容量的早期,胶体和晶体溶液均可作为主要选择,一线用药可选林格液。 生理盐水和乳酸钠林格液可能会导致高氯血症和代谢性酸中毒。大量的晶体液输注还使血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降,易发生组织和肺水肿。因此,单独输注晶体液是不够的。 而胶体液的优点是较小的容量既可快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注。因此,在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期,晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当而有效的。但在后续液体复苏中,应该使用胶体液,以减轻重要脏器的水肿,如心脏、肺和脑等。 4. 白蛋白问题 白蛋白是天然的血浆蛋白。胶体渗透压是血管内和组织间液体交换的重要因素,白蛋白可产生人体约70%的胶体渗透压,因此,它对维持血容量很重要。 最近,Cochrane协作组的大样本回顾性分析表明,白蛋白复苏较用晶体液复苏的死亡率高。Finfer在危重病病人中比较使用白蛋白和生理盐水分别作为液体复苏的疗效,在28天内,并未发现两组的死亡率有明显区别。 5. 输血问题 危重病病人的血液保护尤为重要,因为其贫血的发生率比一般病人高,诊断性失血也较多。对危重病病人的输血应持慎重态度,尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病病人进行容量复苏时,要树立容量第一的观点,同时注意晶体液与胶体液的比例。 输血原则为:①限制性输血比开放性输血好,②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比不去白细胞血好。 6. 羟乙基淀粉 中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉,经羟乙基化而成,它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品,但由于第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降低了分子量和取代级(130/0.4),因此降解快,减少了对凝血和肾功能的影响,可用于肾功能不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其他胶体制品及乳酸林格液相比,可以快速、较长时间提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善组织灌注和氧合。在达到相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好的扩容效果和改善血液动力学指标的能力。 液体复苏的展望与评价 1. 液体复苏的时机 目前有关液体复苏开始的时间是液体复苏研究的热点和难点之一,特别是出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运。 大量有关出血的实验室研究显示,积极的液体复苏增加出血和死亡率;有几项研究显示,增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血,而且大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加。因而需进行延迟复苏。有研究者认为,在出血发生后,尤其是休克期,骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩,就可以维持重要脏器的临界灌注压。而大量液体复苏会降低存活率。 2. 液体复苏的终点 传统复苏的最终目标是心率、血压、尿量恢复正常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间的低灌注可导致MODS。目前很多研究对多种指标进行探讨,寻求判定复苏终点的最佳指标,包括CO和氧耗、CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊器官的监测等。显然,它们的作用和不足都是并存的,并不能完全作为复苏的最终目标。 目前,选择何种液体,何种复苏终点,以及何时输血都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。 3. 理想的复苏液体 将来是否会有一种安全和有效的氧携带液体?高渗盐水或醋酸液体在液体复苏中的作用以及输注的时机尚不清楚。 4. 对于术后病人,血液动力学监测尤为重要 以往的监测实施往往较晚,因而效果及疗效较差。现提倡早期无创监测,无创监测可以向我们提供一个非常智能化的信息系统。如果在病人进入ICU之前就对其进行早期监测,并进行积极扩容治疗来改善血液动力学指标,则可减少许多不良事件的发生。 在过去的几十年,液体治疗得到了很大发展。在补充血容量和其他体液丢失时,液体的选择和其电解质成分应当是重点考虑的因素。今后,我们在临床实践中将会不断地增加对目标导向液体治疗的认识,我们还需要进一步研究液体复苏对免疫功能、炎症反应的影响,为寻求最好复苏液体和方法而努力。 文章来自：重症医学网 |
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