Comparison of Sufentanil and Fentanyl for Anesthesia of Heart Valve Replacement Surgery <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

卢家凯  博　　士     梁孝平       李书闻 
卿恩明  主任医师        王成彬       汪晓南
 
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科  北京 100029
Jia-kai Lu，MD，PhD，En-ming Qing, Xiao-ping Liang,
Cheng-bin Wang, Shu-wen Li, Xiao-nan Wang
Department of Anesthesiology, Anzhen Hospital，Capital University of Medical Sciences. Beijing 100029, China
 
　　　　　　　　　　　　　　　ABSTRACT

　　Objective:  To compare the anesthetic efficacy and other variables of sufentanil and fentanyl used for heart valve replacement surgery.
　　Methods: 50 patients, undergoing heart valve replacement surgery, were randomly allocated into Group S ( n=30 ) and Group F(n=20 ). Patients in Group S and Group F were anesthetized with sufentanil and fentanyl, respectively. The MAP and HR during induction were recorded in both groups. The total dose of sufentanil and fentanyl administered in the procedure of surgery and the times of bolus were recorded, respectively.  We also compared the variables related with post-anesthesia recovery quality.
　　Results: A more stable episode of induction was observed in Group S. With the sufentanil dose of 2.19±0.16μg•kg^-1•h^-1, patients in Group S revealed a more smooth procedure of anesthesia represented by a less boluses. The stable circulatory status of the patients in ICU after surgery emerged significant earlier in Group S Group F. The consciousness returning and the extubation revealed significant earlier in Group S.  The average duration of ventilator requirement after surgery was significant shorter in Group S.
　　Conclusion: Comparing with fentanyl, the safety, efficacy and the quality of post-anesthesia recovery of sufentanil are more distinct for patients undergoing heart valve replacement.
　　Key Words:  Sufentanil; Fentanyl; Heart valve replacement surgery
　　Corresponding author: Jiakai Lu; MD; PhD ; E-mail: wind1962@sina.com.cn

　　舒芬太尼属苯基哌啶类药物，是芬太尼的衍生物。由于其对血流动力学影响轻微以及其他药代和药效动力学方面的特点^[1]，自从舒芬太尼在国外投入临床使用的初期，就显示出其在心脏手术麻醉方面的优越性。近来，我们对大剂量舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术麻醉进行了比较性观察。
　　　　　　　　　　　　　　临床资料及方法
　　一、一般资料
　　采用随机、开放的研究方法，经医院临床研究主管部门批准，按照美国1998年《瓣膜性心脏病患者临床治疗指南》的标准，随机选择50例瓣膜性心脏病患者纳入本研究，所有病人均为ASAⅡ~Ⅲ级，诊断为二尖瓣和/或主动脉瓣的狭窄和/或关闭不全。所有患者均为首次接受心脏手术，无其它重要脏器和系统功能的严重障碍。

　　二、方法
　　1. 分组方法
　　将50例患者随机分为两组。舒芬太尼组（n=30）麻醉诱导和维持过程中使用舒芬太尼; 芬太尼组(n=20)麻醉诱导和维持过程中使用芬太尼。两组病人的一般情况见表1。
　　2. 麻醉方法
　　术前6～8h禁食水; 术前30min, 肌注吗啡0.15mg•kg^-1，东莨菪碱0.3mg；入室后, 建立外周静脉通路，常规吸氧、建立5导联ECG监测，局麻下行桡动脉穿刺置管，接换能器监测平均动脉压（MAP）; 诱导后，经右颈内静脉放置三腔中心静脉导管，用以监测中心静脉压（CVP）和使用特殊药物。麻醉诱导：咪达唑仑0.05～0.1mg•kg^-1 , 按舒芬太尼的药效是芬太尼的10倍计算诱导时的计划用药量，舒芬太尼1.5μg•kg^-1或芬太尼15μg•kg^-1，哌库溴胺0.1mg•kg^-1，吸氧去氮3～5min后直视下行气管内插管，控制呼吸（IPPV），潮气量为8～10ml•kg^-1，呼吸频率：10～12bpm。麻醉维持：持续输注舒芬太尼2.0～3.0 μg•kg^-1•h^-1或芬太尼8～10μg •kg^-1•h^-1, 术中根据需要可单次追加舒芬太尼0.5μg•kg^-1和芬太尼5μg•kg^-1。间断静注哌库溴胺维持肌松。体外循环期间，注射咪达唑仑10～15mg，体外循环后，间断吸入0.2～0.6%的异氟醚。根据情况选用不同的正性肌力药和扩血管药，包括肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠等。所有麻醉处理以及体外循环管理均由同一组医生进行。
　　3. 观察指标
　　为了观察两种药物在诱导时对循环的影响和对气管插管反应的抑制作用，分别在诱导前、插管时、插管后5min、10min、15min记录MAP、心率（HR）; 记录手术全程舒芬太尼和芬太尼的总用量以及术中需要单次追加药物的次数；为了比较两种药物对病人术后恢复质量的影响，记录术后首次呼唤睁眼时间、术后停用呼吸机时间、气管插管拔除时间、术后病人的循环状态持续稳定状态的出现时间（在外科情况稳定的情况下，多巴胺用量<3μg•kg^-1•min^-1，无其它正性肌力药和缩血管药物，血压、心率、尿量无明显异常）、对手术过程的不良记忆和结局。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　4. 统计方法
　　所有计量资料均以平均数±标准差表示，组间差异用t检验进行统计学分析，P<0.05认为有显著差异，P<0.01认为有非常显著差异。
　　　　　　　　　　　　　结  果
　　1. 气管插管反应
　　两组病例在静注诱导药物后， 均出现相同趋势的循环波动。给药后，MAP和HR均出现不同程度的下降，其中有两例重度二尖瓣关闭不全的病人在注射舒芬太尼时，由于HR明显下降，需要用阿托品对症处理。插管时，两组的MAP和HR均有所升高，舒芬太尼组的升高幅度小于芬太尼组，5min后两组的MAP和HR逐渐恢复。插管过程中，舒芬太尼组的循环状态变化较芬太尼组平稳（图1、2）。

　　2. 全程用药量及麻醉过程稳定性
　　用于麻醉诱导和麻醉维持的舒芬太尼总量为2.19±0.16μg•kg^-1•h^-1，芬太尼总量为9.10±0.42μg•kg^-1•h^-1；舒芬太尼组术中需要单次追加药物的次数为1.43±0.16，芬太尼组需要单次追加药物的次数为3.50±0.32，两组比较差异非常显著（P<0.01），见表2。
　　3. 术后意识恢复
　　术后在ICU内首次呼唤病人能睁眼的时间，舒芬太尼组为124±52min，芬太尼组为255±73min，两组比较差异显著（P<0.05），见表2。
4. 术后循环开始呈持续稳定状态的时间
舒芬太尼组为276±49min，芬太尼组为336±63min，两组比较无统计学意义（P>0.05）。
　　5. 术后呼吸恢复
　　术后在ICU内停止使用呼吸机的时间，舒芬太尼组为术后259±34min，芬太尼组为术后432±52min，两组比较有统计学差异（P<0.05）；术后气管插管拔除时间，舒芬太尼组为438±51min，芬太尼组为750±84min，两组比较有显著差异（P<0.05），两组病人均无拔管后再次插管记录（表2）。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　麻醉维持过程中，由于有手术刺激强度差异和体外循环相关处理的影响，麻醉药的分布和药效会产生较大波动。本研究使用的9.10 ± 0.42μg•kg^-1•h^-1的芬太尼总药量，接近临床心脏麻醉芬太尼的常用剂量。根据术中情况，我们采用在持续输注的同时，配合单次注射舒芬太尼或芬太尼的方法，使麻醉深度和血流动力学处于较好的稳定状态。单次注射的次数在一定程度上反映了不同药物对麻醉过程稳定性的影响。本研究观察结果显示，舒芬太尼比芬太尼更有利于保证稳定的麻醉过程。结合对术后意识恢复、呼吸恢复和循环稳定的影响程度，我们认为静注2.19 ± 0.16μg•kg^-1•h^-1的舒芬太尼可安全地用于心脏瓣膜置换术的麻醉。
　　对麻醉恢复过程的观察结果显示，舒芬太尼组术后循环状态较早进入持续稳定状态，术后意识恢复时间、停止使用呼吸机时间和拔管时间显著早于芬太尼组。综合以上结果，提示舒芬太尼组围术期的恢复质量要优于芬太尼组。这可能与舒芬太尼的镇痛持续时间长、呼吸抑制时间短、代谢快等药效及药代动力学特点有关^{[7,  8]}。 术后平稳的循环状态、适宜的气管插管和机械呼吸时间，是减少心脏手术后并发症、提高治愈率和减少住院费用重要因素。
　　本临床研究结果提示，与芬太尼相比，舒芬太尼在瓣膜性心脏病麻醉中具有更强的有效性和更高的安全性，在麻醉过程的平稳性、术后恢复质量等方面也具有明显的优越性。

参 考 文 献
1.  庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.  现代麻醉学.  第三版.  北京：人民卫生出  版社，2003，524
2.  Ellmauer S. Sufentanil. An alternative to fentanyl/alfentanil? Anaesthesist, 1994,   43(3): 143~58
3.  Forestier F, Hirschi M, Rouget P, et al. Propofol and sufentanil titration with   the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery.    Anesthesiology, 2003, 99(2): 334~46
4.  Tritapepe L, Voci P, Di Giovanni C, et al. Altentanil and sufentanil in fast-  track anesthesia for coronary artery bypass graft surgery. J cardiothorac Vasc   Anesth, 2002, 16(2): 157~62
5.  Barankay A, Spath P, Mitto P, et al. Sufentanil-N2O/O2 anesthesia in surgery   of infants and children with congenital heart defects. Hemodynamics and plasma   catecholamines.Anaesthesist, 1989, 38(8):391~6
6.  Desborough JP, Hall GM, Hart GR, et al. Hormonal responses to cardiac   surgery: effects of sufentanil, somatostatin and ganglion block. Br J Anaesth,   1990, 64(6): 688~95
7.  Engoren M, Luther G, Fenn-Buderer N. A comparison of fentanyl, sufentanil,   and remifentanil for fast-track cardiac anesthesia. Anesth Analg, 2001, 93(4):   859~64
8.  Knill RL. Does sufentanil produce less ventilatory depression than fentanyl?   Anesth Analg, 1990, 70(1): 8~15 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />