Risk Factors Related to Outcome in Reversible Pulmonary Hypertension under Heart Transplant<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 姜桢* 曾真* 王春生#
*复旦大学附属中山医院麻醉科
#复旦大学附属中山医院心外科，上海 200032
Zhen Jiang*, Zhen Zeng, Chun-sheng Wang#
*Department of anesthesiology, #Institute of cardiology, zhongshan hospital, Fudan university, shanghai 200032, China ABSTRACT Objective：Retrospective analysis of the risk factors associated with outcome in reversible pulmonary hypertension patients under heart transplant.
Methods：The data bases were matched from 2000-5 to 2005-4. The patients were divided into two groups by PVR. In prediction period, patients with pulmonary hypertension were under vasodilator conditioning test. Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to identify variables associated with time of extubation, time of ICU stay and short-term morbidity.
Results：Of 106 patients, 96 were under heart transplant and met all study criteria. Except for one patient died because of bleeding after surgery, others survived. During predicted period, PVR and TPG of patients in PH group were significantly decreased after vasodilator conditioning test(P<0.05). The postoperative morbidity was no significant difference between two groups. Univariate analysis indicate that PH, renal dysfunction, low EF before operation, hypotension after CPB and ischemia >4h of donor heart were related to later extubation. But logistic analysis indicated only PH and low EF before operation were close related to later extubation(OR=18.68, 8.58).
Conclusions：After patients with pulmonary hypertension predicted by vasodilator conditioning test, it was safe to receive heart transplantation. But PH and low EF before operation were high risk factors to later extubation which should be paid attention.
Key words：Pulmonary hypertension; Heart transplantation; Risk factors |
心脏移植是治疗终末期心脏衰竭最有效的治疗手段，但是，既往的研究[1-2]指出，升高的肺血管阻力是原位心脏移植早期死亡的危险因素；因为移植后的心脏难以适应明显升高的肺动脉高压，而存在右心衰竭的高危险性。目前，肺高压的患者在肺血管阻力PVR>6－8Wood-Unit时认为是原位心脏移植的绝对禁忌证，但有研究[3]认为，当肺血管阻力（PVR>2.5Wood-Unit）原位心脏移植的死亡率会升高。因此在术前仔细选择病例和术中降低肺血管阻力的措施显得尤为重要，我们对106例病例进行回顾性分析，判断运用综合手段对可逆性肺高压病人行原位心脏移植的效果。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 一、资料和方法
1. 病例选择
2000年5月-2005年4月在复旦大学附属中山医院预行原位心脏移植的病例106例。年龄13-64岁，其中扩张性心肌病87例；心脏肿瘤3例；心脏瓣膜病5例；先心病3例；冠心病6例；限制性心脏病1例；心肌营养不良1例。
2. 麻醉过程
全部病例在术前评估中除包含常规心内手术项目，对肺动脉 高压病例均行有创肺动脉置入Baxter Swan-Gans （CCOmbo CCO-SVO2 744HF75）导管，测量PVR和TPG。凡PVR >2.5Wood-U和/或跨肺压（TPG>12mmHg）以上的病人，围术期用前列腺素E1 10-30 ng／kg／min，观察PVR和TPG变化，继而吸入NO 10-30 ppm，继续观察PVR和TPG变化，判断手术的可行性。移植手术在全身麻醉、体外循环下进行。本组病员术前持续应用血管活性药到手术室。麻醉前晚和术前2小时口服安定5mg，雷尼替定150mg。2例心脏肿瘤病人，进手术室前半小时再肌注吗啡5mg和东莨菪硷0.3mg。术中持续监测: CM5心电图、有创动脉压，CVP、PWCP、CO、SVO2、鼻咽温度、SpO2、血气、电解质、尿量。用静脉氯胺酮0.2～0.3mg/kg，咪唑安定30～40μg/kg，芬太尼0.05mg，琥珀酰胆硷2mg/kg或罗库溴铵0.9mg/kg诱导，经口明视插管，维持机械通气。FiO2 1.0，潮气量6～7ml/kg，呼吸频率16～18/min，PEEP 4cm H2O。麻醉维持用芬太尼、异丙酚、咪唑安定、哌库溴铵。开始体外循环后停止机械通气，用MallinckRODT的CPAP Valve 在5L/min 的氧供下，保持气道压力在5cmH2O。中度低温（28℃）体外循环采用Sarns离心泵、Dideco膜式氧合器、30ml/kg晶胶体（乳酸林格及血浆）预充液，维持Hct在25%。灌注流量为50～100ml/kg/min，维持均压在50～80mmHg、静脉氧饱和度70%以上。移植手术完成，开放主动脉前即刻注入甲基强的松龙500mg。全部病例均安置心室起搏器备用，脱离体外循环后，全部病例经中心静脉或主动脉根部推注鱼精蛋白对抗肝素（1.5:1），逐层闭合手术切口，手术结束。在3M Hp监测仪监测有创血压、心电图、SpO2；Teama呼吸机维持机械通气，安全转运到ICU。 |
3. 数据收集
所有变量都按照临床相关、易获得、数据可靠的原则选择制 定。分为一般状态及评估、术前实验室检查与用药、麻醉情况、外科情况、术后随访五大部分。由一名指定的住院医师负责术前及术中变量（一般健康状态及评估、术前实验室检查与用药、麻醉情况、外科情况）的收集，主要由查询病史及询问病人的方法获得；另一名指定的麻醉护士负责术后变量（术后随访）的收集。同时，以PVR >2.5Wood-U和/或TPG>12mmHg病例为PH组，其余病例为N组进行分析。
4. 统计学处理
应用SPSS统计软件包进行统计分析。连续变量在符合正态性和方差齐性的基础上作t检验，不符合上述条件的作U检验。计数变量作卡方检验。P<0.05为差异有显著性。在危险因素分析中，所有围术期相关变量作为协变量进行单因素分析，有意义（P<0.05）的变量进入多元logistic回归分析模型，以术后是否气管导管拔除延迟与否作为应变量。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 二、结果
术前评估: 一般资料见表1。106例病例中7例PVR>6Wood、 1例有严重慢阻肺病史而进入心肺联合移植等待名单，另有2例病例2.5Wood<PVR<6Wood，但是在前列腺素E1 10-30ng／kg/min，吸入NO 7-14ppm观察性治疗无效的情况下进入心肺联合移植等待名单。故而有96例病例进行分析。
肺高压组对前列腺素和吸入NO治疗反应: 经静脉输注PGE1后，PVR和TPG有下降（P<0.05），继而吸入NO，PVR下降26.3±5.6％（P<0.05）；TPG下降20.5±3.8（P<0.05）。见图 1。
预后: 气管导管拔除延迟的单因素分析见表2；将单因素分析后有意义的因素一起放入多元logistic模型进行逐步回归，是否肺高压与术前EF进入模型（OR值12.96和3.57）。
除N组一例病人因在术后3日死亡，PH组均度过围术期，1年内无死亡。当把心肺转流后低血压作为应变量进行多元logistic回归分析时，肺高压和供心缺血时间>4h有意义（OR值为18.68和8.58） |
三、讨论
原位心脏移植难以脱离体外循环和早期死亡最常见原因是肺高压及肺循环阻力过高。由于术前的心脏病而继发肺动脉高压、肺血管损害；长期适应于正常肺阻力的供心难以适应突然增高的肺阻力，从而产生右心功能衰竭；同样，尚保留一定弹性、长期适应于右心低心排的肺小动脉，突然接受供心较高的心排血量而发生痉挛，进一步增加肺血管阻力，加重右心功能衰竭[4]；体外循环的肺隔离、肺缺血再灌注损伤和体外循环中炎症因子对肺血管的损害更加重肺的损伤[5]；术前的水肿和低蛋白血症致胶体渗透压更降低，使心脏移植术后肺的损伤尤为突出及险恶；供心在切取和心肌缺血期间，右室收缩功能较左室易出现下降；供心和受体心脏大小不合适或者两者肺动脉吻合不当，产生扭曲或转位，三尖瓣返流;主动脉开放前排气不完全，造成肺动脉气栓或鱼精蛋白的副作用都可引起肺血管阻力升高，诱发右心衰。因而，术前仔细评估肺高压是否可逆以及术中积极降低PVR的综合措施非常重要。PGE1是有效的肺血管舒张药，PGE1与其受体结合，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内cAMP的含量，并通过激活蛋白激酶A，进一步产生平滑肌细胞舒张效应；吸入NO可迅速弥散致平滑肌细胞，并通过激活可溶性鸟苷酸环化酶增加细胞内cGMP合成，从而引起细胞内Ca2＋降低，并增加肌纤维轻链的磷酸化，引起平滑肌舒张，产生血管舒张的效应;这两种措施已经广泛运用到肺高压治疗中。我们肺高压病例组中在术前准备和评估中我们在继续运用正性肌力药的基础上，采用吸氧、静输前列腺素E1和吸入NO的试探中可见到肺血管阻力和跨肺梯度下降超过20%以上，经过扩血管药物调节“vasodilator conditioning”－－长时间的，一个又一个相继使用的正性肌力药和血管扩张药的积极处理顺序（aggressive sequence）的调理，让肺血管达到最大扩张状态，使原本认为不可逆的固定的肺高压转变为可逆的、有反应的肺高压类型，给此类病人的心脏移植带来可能；经过这样筛选，本组肺高压病人1年内死亡率为0，这也证实了Klotz等人[6]推荐的术前评估方法的安全性。
注重术中处理: 存在肺高压病人是心肺转流后严重低血压的危险因素，相对危险度在18倍左右，在发生心肺转流后严重低血压的病人中，有5例经双心给药[7]才顺利度过，即肺动脉运用酚妥拉明、前列腺素E1扩张肺动脉，和经左心导管给予去甲肾上腺素维持外周血管一定的张力和保持冠脉血供，改善右心功能的双心给药是较好的选择。在术后管理中，我们发现有肺高压、心肺转流后低血压、肾功能损害、供心缺血时间＞4h和术前EF是术后延迟拔管的危险因素，其中从统计学角度来看肺高压相对危险度较高，而术前EF与肾功能损害可能存在交互作用。因而出现以上危险因素，特别有肺高压病例术后应较晚拔管，同时注重镇痛治疗是必要的。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> 参考文献
1. Espinoza NC, Manito N, Roca J, et al. Reversibility of pulmonary hypertension in patients evaluated for orthotopic heart transplantation: importance in the postoperative morbidity and mortality. Transplant Proc, 1999;31:2503-4.
2. Chen JM, Levin HR, Michler RM, et al. Reevaluating the significance of pulmonary hypertension before cardiac trans-plantation: determination of op timal thresholds and quantification of the effect of reversibility on perioperative mortality. J Thorac Cardiov Sur, 1997;114:627-34.
3. Delegado JF, Gomez-Sanchez MA, Saenz de la Calzada C, et al. Impact of mild pulmonary hypertension on mortality and pulmonary artery pressure pro file after heart transplantation. J Heart Lung Transplant, 2001;20(9):942-8.
4. Chen EP, Bittner HB,Davis, et al. Right ventricular adaptation to increased afterload after orthotopic cardiac transplantation in setting of recipient chronic pulmonary hypertension. Circulation, 1997;96:II141-7.
5. Gott JP, Cooper WA, Schmidt FEJr, et al. Modifying risk for extracorporeal circulation: trial of four anti-inflammatory strategies. Ann Thorac Surg 1998; 66:747-54.
6. Klotz S, Deng MC, Hanafy D, et al. reversible pulmonary hypertension in heart transplant candidates pretransplant evaluation and outcome after orthotopic heart transplantation. Eur J heart failure,2003;5:645-53.
7. 姜桢，金翔华，柳冰. 原位心脏移植术患者41例围麻醉期的处理. 中华麻醉 学杂志，2004，24: 462. |
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