北京大学人民医院麻醉科　杨拔贤

　　自从1942年Harold Griffith将筒箭毒碱应用于麻醉临床以来，肌松药很快成为麻醉的重要组成部分，并使临床麻醉进入了一个新时代。不仅可以在浅麻醉下亦能获得骨格肌松驰的目的，并对外科学的发展起到推动作用。但是，直到20世纪80年代早期，临床所用的肌松药都是长效的，神经-肌肉功能的恢复很缓慢，如何在临床上判断神经-肌肉功能是否恢复到正常也是十分困难的。尤其是近年来临床和实验研究都表明，即使应用中、短效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经-肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的桔抗对临床麻醉是十分重要的。

　　一、肌松药对不同肌群的影响
　　早在1951年Paton和Zaimis就发现，与其它肌群相比，呼吸肌群对筒箭毒更具有耐受性，外周神经-肌肉阻滞的程度与呼吸功能抑制或气管内插管的条件之间是有区别的。
　　1．膈肌：与外周骨骼肌相比，膈肌对非去极化肌松药的耐受性较大，最大阻滞时间较短，但起效较快。量效关系曲线常用来比较不同肌群对同一肌松药的敏感程度。对于非去极化肌松药来说，与拇内收肌相比，膈肌的量效曲线向右移位，在达到相同阻滞程度时，膈肌所需要的剂量要大于拇内收肌，说明膈肌对非去极化肌松药具有一定的抵抗性。如果所用肌松药的量尚未能阻滞拇内收肌，膈肌是不可能达到完全阻滞的程度。因为膈肌只要有18%的受体未被非去极化肌松药占据，仍能维持有效的神经-肌肉传递功能，而胫前肌则需要29%的受体才能维持。其原因可能与膈肌内乙酰胆碱受体的密度较高有关。但是，肌松药对膈肌的阻滞起效时间明显快于拇内收肌，而最大阻滞时间也较短。单次注入维库溴铵0.1mg/kg后，肌颤搐恢复到对照值的25%所需时间，膈肌为27min，而拇内收肌为41min。其原因可能与膈肌的血流较丰富有关。单次注药后，血流丰富部位的血药浓度上升较快，即起效快；而血药浓度峰值下降也很迅速，即最大阻滞时间亦较短。
　　2．喉肌：与拇内收肌相比较，喉肌对非去极化肌松药更具有耐受性。在人体应用维库溴铵0.04mg/kg后，起效时间喉内收肌为3.3min，拇内收肌为5.7min；最大阻滞程度喉内收肌为55％，膈肌为77％，而拇内收肌为89％。如果维库溴铵用量增加到0.07mg/kg，喉内收肌最大阻滞程度为88％，而拇内收肌已达100％。因此，声带完全麻痹所需要的药量比拇内收肌要大，使声带完全麻痹的维库溴铵用量是使拇内收肌完全阻滞的1.73倍。这种区别可能与其中的胆碱受体的密度不同有关。但起效较快，恢复也较快。声带完全松弛的起效时间较拇内收肌短，用2倍ED95量的肌松剂后，喉内收肌最大阻滞出现较拇内收肌迅速，其特点与膈肌相似。可能与喉肌接近中央循环并有较大血管分布有关。声带松弛后肌张力恢复较拇内收肌快，应用维库溴铵0.07mg/kg后的恢复时间，喉内收肌为23.3min，膈肌为26min，而拇内收肌为40.3min。这可能与非去极化肌松药对快肌群的作用弱相关。因此，在临床上如果以拇内收肌松弛程度作为判断气管插管的标准，喉肌松弛常常不满意。
　　3．上呼吸道肌群：以累积法观察不同肌群对肌松药的量-效反应曲线发现，咬肌较拇内收肌左移，在达到相同阻滞程度时，咬肌所需要的剂量要小于拇内收肌，说明咬肌对非去极化肌松药较比拇内收肌更为敏感，敏感性可增加15％，而且起效时间也比拇内收肌迅速，咬肌及其他上呼吸道肌群的恢复要比膈肌或拇内收肌恢复要迟。当神经肌肉阻滞恢复时，即使拇内收肌肌张力已接近完全恢复，而上呼吸道肌群的功能可能仍未完全恢复。Sundman等(2000)发现，在残余肌松药作用时吞咽功能的恢复过程延迟，咽肌活动的协调性受损；拇内收肌的TOF比值为0.6、0.7、0.8时，吞咽功能障碍分别为28％、17％、20％，达0.9时仍有13％。吞咽功能障碍和气道保护功能受损可导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。虽然此时病人的肺通气功能仍能维持正常，但病人已感到吞咽困难及窒息感。
　　4．眼轮匝肌：Donati(1990)给病人静注维库溴铵0.04或0.07mh/kg后，比较眼轮匝肌和拇内收肌出现最大阻滞时间和程度，T₁恢复到25％及75％的时间。结果发现，眼轮匝肌与拇内收肌相比，出现最大阻滞要早，分别为(3.8±0.6，6.8±0.5；3.4±0.5；6.3±0.6min)；T₁恢复到25％及75％的时间要快，分别为(18.0±2.7，20.6±2.6min；28.7±4.4，35.2±4.0min)；最大阻滞程度稍低，无统计学意义。表明眼轮匝肌与膈肌、喉肌相似，对非去极化肌松药的敏感性较差。膈肌、喉肌及眼轮匝肌与拇内收肌比较，都表现出起效快，恢复快，阻滞程度低的特点。因此，有人主张在判断气管插管条件、维持术中肌松及肌松恢复时，监测眼轮匝肌更具有临床意义。

二、残余肌松药作用的危害性
　　1. 对呼吸中枢调节功能的影响：Eriksson等(1993,1996)研究卡肌宁与低氧通气反应之间的关系时发现，当TOF比值小于0.7时对低氧的通气反应显著低于对照值，而大于0.8时与对照值接近。以维库溴铵阻滞使T₄/T₁为0.7或0.9时，受试者对CO₂升高的通气反应未见明显改变；而当吸入低浓度氧使SpO₂降低到85％时，受试者对缺氧性通气反应显著受到抑制，并随着TOF的恢复而恢复到对照水平。作者认为，在存在部分神经－肌肉阻滞时，对CO₂升高的通气反应无明显影响，而对缺氧性通气反应有显著抑制。
　　2. 残余肌松药作用与呼吸功能：术后残余肌松药作用对呼吸功能的影响是引起术后严重呼吸并发症的主要危险因素。残余神经肌肉阻滞增加了呼吸系统并发症的危险，但诊断却很困难的。用力肺活量(FVC)是评价呼吸肌力的敏感参数，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽无力，不能有效清除分泌物，而导致术后肺部并发症。Ali(1975)研究肌松恢复期间FVC的变化过程时发现，当TOF比值恢复到0.7时，平均FVC可恢复到90％以上。因此得出结论，当TOF比值恢复到0.7以上时，表示呼吸功能恢复充分。但近来的研究对此提出了质疑。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　Eikermann等(2003)在12名自愿受试者中研究加速度仪在评价残余肌松药作用与肺功能及上呼吸道功能中的作用，以及肺功能及上呼吸道功能与拇内收肌加速度之间的关系。以Rocuronium 0.01 mg/kg诱导，2-10μg/(kg.min)维持TOF为0.5和0.8在5min以上。在肌松稳态时，评价受试者的喉部及面部肌肉功能，测定呼吸参数直到完全恢复。上呼吸道梗阻是指呼出和吸入气流在肺活量的50%时的比值大于1。可接受的肺功能恢复(用力肺活量和吸气1秒率大于或等于对照值的90%)时的TOF比值用线性回归法计算。结果表明，在阻滞高峰时(TOF比值为50％)，用力吸气流速的损害(53±19%)大于用力呼气流速(75±20%)；上呼吸道梗阻为8／12，吞咽受损为10／12。相反，所有受试者除1例外都能抬头5秒以上。作者计算预计用力肺活量恢复到可接受值的TOF比值为0.56(95%可信性范围为0.22-0.71)，当TOF比值达0.95(0.82-1.18)吸气1秒率仍然受损。当TOF达100％时，用力肺活量、吸气1秒率、呼／吸流速比值的恢复分别为93%、73%和88%。因此，作者认为，当TOF为0.8时仍可损害吸气流速和发生上呼吸道梗阻，拔除气管内插管是危险的。虽然TOF能有效预测神经-肌肉功能的恢复，但呼吸功能仍可能受损。
　　Bissinger等(2000)研究了应用pancuronium 或 vecuronium术后肌松残余作用与呼吸功能的关系。应用pancuronium的时间都长于1小时，而vecuronium小于1小时。麻醉结束后常规以新斯的明拮抗，术中以临床标准判断肌松恢复程度，术后测定TOF比值和肺功能包括SpO₂、动脉血气分析。结果表明，应用pancuronium组有20％术后发生残余肌松药作用，其中发生低氧血症者占60％，高碳酸血症者占30％。作者认为，pancuronium术后残余肌松药作用是发生术后低氧血症和高碳酸血症的主要危险因素。
　　3. 残余肌松药作用与术后并发症：术后残余肌松药作用明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率，尤其是呼吸系统的并发症是十分危险的，可危及病人的生命。Cooper(1989)观察了在PACU中的术后呼吸并发症，认为呼吸衰竭是PACU的最常见的呼吸并发症，并与肌松药残余作用相关。在麻醉恢复期间，发生呼吸并发症的33例中，通气功能衰竭24例(72.8％)，死亡5例(20.8％)，误吸入者5例(15.2％)，死亡率1例(20.8％)，呼吸道梗阻占6.1％，急性肺水肿和液胸各占3％。Mogensen(1997)研究了腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性，结果发现当TOF恢复到0.7时，长效肌松药泮库溴铵组的POPC发生率最高，显著高于卡肌宁或维库溴铵组；腹部术后POPC的发生率随着年龄增加而增加，并与肌松药的类型有关。应用泮库溴铵后，TOF恢复到0.7时，年龄≥70岁者的POPC为45％，而≤40岁者仅为15％。年龄≥70岁者，泮库溴铵组的POPC为45％，而中短效肌松药组为15％。
　　Sundman(2000)分析了存在肌松残余阻滞时，误吸入的发生率与阻滞程度的关系，结果表明，在TOF恢复到0.6时，喉部肌肉功能障碍的发生率为28％，为对照组的4倍。TOF恢复到0.6、0.7、0.8、0.9时，误吸入的发生率分别为28％、17％、20％、13％，都明显高于对照组。

　　目前，非去极化肌松药的拮抗都使用胆碱酯酶抑制剂-新斯的明，但存在以下缺点。(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。最近研制出一种新的拮抗药，称为Org25969，是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。对拮抗rocuronium的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如vecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效。这种新型拮抗药的作用是直接的，并不是作用于胆碱酯酶，对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用。因此，在阻滞比较深的时候即可以拮抗而不需要有开始恢复的体征，其逆转作用即迅速且完善，副作用也极小。如果Org25969能广泛应用于临床，残余肌松药作用将不是临床医师关注的主要问题了。
　　总之，近年来的研究提示：(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr≥0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr≥0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />