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张健  徐光红

安徽医科大学第一附属医院麻醉j

Jian－Zhang  Guang Hong－Xu

Department of Anesthesiology，1st affiliated <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />hospital of Anhui Medical University

　　麻醉是患者身心健康受损、生命危急时刻介入的一种特殊治疗手段，是外科手术治疗的基础和保障。麻醉学是临床医学高风险学科之一，麻醉医生始终处于麻醉风险的“围城”之中。长期以来，苦苦寻求化解麻醉风险，冲出“围城”的“单方良药”，尽管花费很多心血和精力，仍不得其果。“麻醉风险”问题依然在困扰和伤害着医患双方，希望引起麻醉界和全社会的关注。

　　一.临床麻醉学新概念

　　1．临床麻醉学概念的演变

　　“麻醉”原概念（解决手术疼痛问题）已经不能涵盖其全部实际内容。

　　“麻醉”新概念应包括：（1）运用各种麻醉药物及技术，提供手术的必要条件，如镇痛、镇静、肌肉松弛、抑制不良反射等，即“麻醉”；（2）运用各种监测仪器和技术，掌握患者术中生命体征及病情变化，即“监测”；

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（3）运用各种治疗药物与方法，维护患者各项生理机能，包括循环、呼吸、内分泌和内环境的平衡与稳定，即“治疗”；（4）预防和处理麻醉与手术中发生的各种医疗意外和突发事件，即“复苏”。总体来说，临床麻醉学＝麻醉+监测+治疗+急救复苏。

　　2．临床麻醉学的服务对象与服务理念的变更

　　“以人为本”、“以患者为中心”是崭新的医疗服务理念。我们的服务对象，从新生儿到百岁老人，其中不乏高危人群、合并严重内科系统疾病及/或外科疾病病情严重的急危重症患者，他们都有治疗疾病和生存的权利。麻醉医生不能因为麻醉处理棘手、麻醉风险高而剥夺他们的基本权利。

　　3．新技术新理论、新的边缘学科融入麻醉学范畴

　　新型静脉麻醉药、镇痛药、肌肉松弛药、吸入麻醉药，全凭静脉麻醉TIVA、静脉目标输注TCI等新技术，血液保护、容量治疗等新的治疗理论，临床药理学、医学生物工程学等相关学科知识融入麻醉学，二级学科的内涵不断深化。

　　4．临床麻醉医生驾驭麻醉、监测、治疗和复苏的能力与水平逐步提高

　　通过不断学习、知识更新，掌握学科发展前沿；提高理论水平和实际工作能力；提高法律意识和医疗质量安全意识；一支能适应新形势、医德高尚和医术精湛的麻醉医生队伍正在发展壮大。

　　二.临床麻醉的风险因素及特点所在

　　1.患者因素－麻醉风险的基本因素

　　（1）高危人群：婴幼儿、高龄、肥胖症、妊娠女性等属于高危人群，其麻醉风险明显高于一般患者。

　　（2）合并严重内科系统疾病/严重的外科疾病的急危重症患者，重要脏器功能已经处于失代偿状态，麻醉会加重损害，麻醉风险明显高于普通患者。

　　2.麻醉因素－麻醉风险的主导因素

　　（1）麻醉药物作用部位集中在脑、脊髓等中枢与外周神经组织，其作用是阻断向中枢和向外周的信息传导，许多作用是逆生理行为的。伴随着麻醉作用的产生，同样会出现副作用，麻醉本身具有高度风险性。（生理学风险）

　　（2）麻醉与监测的操作属有创性、盲探性，可能损伤神经、血管等重要部位和脏器。（解剖学风险）

　　（3）麻醉药物都具有高度毒性/剧毒性；患者对某些麻醉药物过敏或高敏以及个体差异性。（药物药理学风险）

　　（4）医学和麻醉学还有许多未知问题，麻醉死亡、麻醉意外和并发症有一定的难于预料和防控性，一旦发生则情况紧迫，诊断和救治时机稍纵即失，以致产生严重后果，轻则影响康复、重则危及生命或影响生存质量。

　　（5）高新技术及新的医疗设备的应用，增加了麻醉的先进性和生命力，如何准确掌握和运用至关重要，否则相应增加麻醉风险性。（设备及管理学风险）

　　3.其他因素－麻醉风险可避免因素

　　目前我国各地区麻醉学科发展还不平衡，在人员编制、设备投入、技术水平等方面还存在很大差异。部分医院尚无麻醉科建制，缺乏学科带头人和管理者，学科建设滞后，都会增加麻醉风险。

　　（1）聘用无执业资格证书、未经过专业技术培训人员担任麻醉操作与管理，部分护理及其他非麻醉专业人员长期担任麻醉医疗工作，一旦涉及麻醉意外、并发症等医疗纠纷，医疗机构将被追究法律责任。

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　　（2）麻醉安排不当，跨手术台、跨手术间、一人担任多台麻醉，连续超负荷工作等，也会增加麻醉风险。

　　（3）行政命令式安排麻醉工作、人情麻醉；还有一些突发事件，如停电、氧气供应中断等。

　　至今为止，人们对临床麻醉还缺乏全面正确的认识，偏见和误区依然存在。其一，不了解麻醉的风险和麻醉工作的重要性而轻视麻醉的作用；其二，对麻醉的风险产生过度恐惧心理，怕“痛”、怕“死”等；其三，患者与亲属无意主动接受和承担麻醉风险，一旦出现麻醉意外、并发症或麻醉死亡，尽管麻醉前已经告知，纠纷依然存在、麻醉医生依然难逃其究，这也是麻醉医生“悲切”之处。

　　三.麻醉死亡、麻醉意外与并发症

　　麻醉意外与并发症是伴随着麻醉作用出现的一系列相关的不良副作用、副反应的总称，包括麻醉死亡、麻醉意外与并发症等等，属于对患者的不同伤害。

　　麻醉死亡

　　（1）概念

　　什么是麻醉死亡？目前国内外学者尚无明确的定义。一般认为，在麻醉过程中，由于各种非手术原因（主要指麻醉因素、患者因素），病人生理功能遭受严重干扰，发生失代偿或其生命体征极不稳定，导致呼吸、循环骤停，且难于复苏，造成病人死亡，称之为“麻醉死亡”。一般文献均以麻醉相关死亡代替（anaesthesia－related mortality）。不同国家报道的麻醉（相关）死亡率有所不同，一般从0.2/10000到8/10000不等。中国目前虽然尚无全国性的麻醉死亡率系统调查，但上海、武汉、沈阳等地区的调查数据表明麻醉死亡率仍1/10000－6/10000。四川大学华西医院在过去的5年里，临床麻醉相关死亡率为1/50000。据安徽省麻醉质控中心2004年度的一份调查，麻醉死亡率为3/100000。另外，“麻醉死亡”是个比较敏感的话题，由于各种原因，难免遗漏一些“隐瞒不报”或“私下了结”的麻醉死亡案例，因此很难做到准确统计。

　　1.麻醉死亡的主要原因

　　麻醉死亡是最大的风险、最严重的意外事件，可能发生在麻醉诱导、麻醉维持以及麻醉恢复期间。其原因为综合因素，主要是缺氧、急性循环呼吸衰竭等，最终导致严重心律失常、急性心功能不全，且难于纠正、心脏骤停死亡。

　　麻醉诱导期间死亡：由于困难气道、呼吸抑制等缺氧、急性呼吸衰竭；感染、休克、急性循环衰竭；神经反射性心脏骤停。

　　麻醉维持期间死亡：循环、呼吸抑制，氧供需失衡等；恶性高热；神经反射性心脏骤停；急性肺栓塞。

麻醉恢复期间死亡：呼吸抑制、呼吸道梗阻、返流误吸等缺氧所致。

　　2.麻醉意外与并发症

与麻醉相关的意外与并发症，总是伴随麻醉而起。部分意外与并发症发生急促、情况危重，导致重要脏器和系统功能受损，甚或循环呼吸停止直至死亡。椎管内麻醉发生全脊麻，若发现处理不及时，则后果严重。部分麻醉意外与并发症发生缓慢渐进，最终导致部分生理功能受损，遗留有后遗症，影响患者的生存质量，例如椎管内麻醉发生的神经系统损伤。

　　四.对麻醉风险的重新审视

　　1.目前对麻醉风险虽缺乏精确的总体评估，但是部分因素是可以避免的；

　　2.发生严重问题，往往是由于疏忽、判断错误、贻误时机造成的；

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　　（2）外科医生、麻醉医生、手术室护士互相尊重、密切配合。手术方案由术者制定，助手、麻醉医生及手术室护士主动配合。麻醉方案由麻醉医生制定，手术医生及手术室护士明确配合，同心、同步完成手术。遇有突发事件应以患者安全为第一，各自从本专业角度分析病情、商讨对策，尽快排除险情，以确保手术实施和患者安全。

　　8．完善社会医疗保险制度、理顺医疗纠纷赔偿关系 

　　麻醉风险是一种职业风险，在严格执行规章制度和技术规范的情况下出现麻醉意外与并发症，作为患者本人已经承担了结果，患者或亲属理应得到一定的赔偿。作为麻醉医生已经在精神心理上承受了压力和痛苦，在无过失的情况下，不应承担其他经济上的赔偿责任。赔偿的承担者应是医院及社会。因此需要建立完善的社会医疗保险制度。医患双方在就医前按照一定比例交纳医疗保险金，一旦出现麻醉意外或其他医疗风险问题，则按照相关条例进行理赔。

　　总之，麻醉风险是一个客观存在的又无法回避的事实。目前处理此类问题相当棘手，部分医务人员和患者因此最终成为麻醉风险的受害者。