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Intensive Care and Intensive Therapy

侯立朝 熊利泽 陈绍洋

第四军医大学西京医院麻醉科 西安710032

Li－chao Hou，Li－ze Xiong，Shao－yang Chen

Department of Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi－an 710032

ABSTRACT

　　It is one of the focal points concerned by a lot of scholars that how to effectively monitor and treat the patients with critical diseases in order to reduce the mortality and bad sequelae. In this article，the contents of intensive care are classified as seven parts，namely mind，respiration，circulation，oxygenation，body temperature as well as laboratory examination and special examination. The role and significance of the basic principles for trauma care during intensive therapy are also emphasized， which may be beneficial for increasing the recognition to critical care medicine by ICU staff and for increasing the efficacy of treating the patients with critical diseases.

　　Key words：Intensive care；Intensive therapy

　　重症监护病房（intensive care unit，ICU）是以救治急危重病人为中心的一种现代化的先进治疗护理组织形式。它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的现代化医疗监测仪器，能全面、深入、系统地监护病人，动态观察和分析病情，及时、有效地做出相应的处理决策，从而提高危重病人的救治成功率，大大降低伤残率和死亡率。ICU的作用状况、医护人员的专业水平及监护仪器设备的配置状况，已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救医疗水平的重要标准。

　　ICU临床常用的监护项目很多，可用的救治技术也不少。如何有效地对急危重病人进行有效的监护？如何给予急危重病人及时、高效的救治措施？以达到最大程度的降低其死亡率和后遗症率，一直是众多学者重点关注的问题。笔者仅从基本原则出发，阐述自己对重症监护、重症治疗的一些认识和体会，仅供参考。

　　一、重症监护

　　所谓监护，就是对病人生命体征的连续或几乎连续的监测。

　　通过重症监护，不仅可以提高重症病人的安全性，而且可对干预措施的有效性进行及时的评估。

　　重症监护的项目很多，包括神志、呼吸、循环、氧合、体温及实验室检查、特殊检查等，详细如下：

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　　1）神志：包括神志和精神状态。如，重症病人往往表现为痛苦病容、急性病容；慢性低氧时，病人则表现精神低下或精神淡漠；急性低氧时，病人可能表现为烦躁不安，甚至意识突然消失；严重营养不良、破伤风病人则表现为“石膏脸”。

　　2）呼吸（包括气道）：主要监护项目包括：自主呼吸时呼吸方式、呼吸频率、呼吸幅度；机械通气时包括实测分钟通气量、实测气道峰压、实测呼吸频率。如，气胸、夹板固定或大的支气管阻塞可导致双侧不对称；吸气时间延长提示上气道或其他胸外梗阻；呼气时间延长提示有胸内阻塞或/和支气管痉挛；呼吸用力不协调或辅助呼吸肌参与，提示呼吸肌无力或疲劳；吸气或呼气长时间停顿是由脑干或代谢异常和抑制药引起的；深慢呼吸（<10/min）提示阿片类效应或中枢神经系统紊乱；呼吸急促（>35/min）是非特异性表现，可并发于呼吸系统顺应性下降疾病（肺水肿、肺实变、ARDS）、呼吸负荷增加（无效腔增大、发热）、肺栓塞和呼吸肌疲劳；在气管导管或气管套管脱出、呼吸环路断开、呼吸环路漏气时，实测呼吸频率增快，实测分钟通气量减少，实测气道峰压降低；而当气道阻塞时，实测呼吸频率也增快，实测分钟通气量减少，实测气道峰压则增高；当病情加重时，设定的通气条件不能满足病人的需要时，起初就会表现出实测呼吸频率增高，实测分钟通气量增大，实测气道峰压稍增加，对高浓度氧气吸入依赖性增加，对呼吸机支持依赖度增加。

　　3）循环：包括有创或无创动脉血压、心电图、中心静脉压、肺动脉压及心功能相关参数的监测，还包括尿量等终末器官灌注状态的监测。我们知道，动脉收缩压可反映心脏每搏量的变化，动脉舒张压可反映循环容量的变化，平均动脉压则与组织器官的血流灌注量密切相关，如何再结合中心静脉压、肺动脉压及心功能相关参数，则可更准确地反映心血管系统的功能状态。生理条件下，只有在运动或情绪激动时才能出现呼吸增快、心率增快、动脉血压增高；而在病理条件下，也有可能出现类似的情况，如当病情加重时，或急性缺血初期，病人有可能表现出呼吸急促、心率增快、动脉血压增高反应。急性低血容量初期，往往会有心率增快、动脉舒张压下降、而动脉收缩压变化不明显的反应；当存在明显的低血容量时，就会出现动脉血压下降、心率增快。需要补充的是，当血压急剧变化时，进行无创动脉血压监测时一定要注意缩短测定血压的间隔时间，可缩短至2分钟以内，以及时反映血压的变化及评估干预措施的有效性。

　　4）氧合：脉搏血氧饱和度；动脉血气分析。前者是一种无创、连续性动脉血氧饱和度监测技术，临床应用时可和心电图结合起来分析病情变化，脉搏血氧饱和度相当于心脏机械活动的表现，而心电图则能反映心脏的电活动，二者结合分析可用于判断心电图或脉搏血氧饱和度假象、心脏早搏、心脏电机械分离等。脉搏血氧饱和度可满足一般临床需要。但当病情转危或有急剧的变化，就需要做动脉血、静脉血血气分析，必要时定时复查。动脉血气分析可更准确反映机体的氧合状况和通气状态。其中代谢性酸中毒的存在在排除了肾脏功能的影响后，还与器官的灌注恢复情况密切相关，都属于机体终末器官灌注状况监测的范畴。

　　5）体温：腋温、肛温、鼓膜温度、鼻咽温等。严重感染病人常有高热，阵发性高热说明病人体内可能存在有感染灶；脊髓损伤及颅脑损伤病人可有中枢性高热；老人、小儿围手术期易出现低体温；创伤及休克病人也容易出现低体温。严重低体温时，可出现心血管功能低下，表现出低血压、心动过缓，甚至对药物干预敏感性减低，此时应首先考虑加强保暖措施或给予复温治疗。

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　　6）实验室检查：包括血、尿、粪常规，肝肾功能、电解质和血糖测定；凝血功能检查；体液细菌学培养等。其中三大常规检查是最重要的，在此仅以血常规举例说明，如白细胞计数和中性粒细胞比例增高往往是感染的表现，严重的白细胞计数增高在排除了白血病之后应考虑重度感染；白细胞计数减低说明有重度感染或机体抵抗力严重低下、骨髓抑制；急性的血色素进行性下降往往反映有溶血反应或有活动性出血，慢性血色素下降说明有贫血或慢性出血或机体抵抗力下降、骨髓抑制；血细胞比容增高可见于重症急性胰腺炎早期；血小板计数减少有稀释性、消耗性减少，前者多见于大量输液，后者见于活动性出血、大量失血、重度感染，在排除了血小板减少性紫癜后，血小板计数可作为病情危重程度的一个预警指标。严重低钠血症可引起呼吸肌无力、呼吸困难，甚至昏迷；严重低钾血症，可引起心律失常、心跳停搏，定时的血钾测定不仅可随时反映机体内钾含量，更是指导补钾治疗的重要手段。持续的高糖血症则是病情危重时的应激表现，可使危重病人的死亡率提高20～30％，因此定时的血糖测定是控制高血糖的一个重要措施。体液的细菌学监测可指导危重病人抗生素的应用。

　　7）特殊检查：胸部X线检查、B超、超声心动图、CT、NMR等。在ICU，定时的胸部X线检查有利于及时了解肺部感染的程度，判断血气胸的存在及恢复程度，也有利于了解心脏的功能；B超检查除用于肝肾功能等检查外，在ICU多用于确定有无血气胸、胸腔积液、腹腔积液及体内出血情况等。彩色超声检查用于检查和监测血管内血栓形成的诊断及其治疗措施有效性的评估，更用于心功能病变程度和功能状态的评估。CT多用于ICU病人胸腹脏器病变及脊柱病变的检查和诊断；NMR则用于血管检查及颅脑、脊髓等软组织的坚持。

　　当然，在实际的临床工作中，往往需要将上述监测项目综合起来进行分析，以更准确地把握病情，及时做出有效处理。如，呼吸困难（如低氧血症或高碳酸血症）或代谢性（如低血钠）、药物性、神经系统方面的问题均可导致迟钝、木僵或昏迷；意识障碍可导致气道阻塞、肺内误吸、肺不张和肺炎；严重心脏功能不全或/和呼吸功能不全时，往往同时有神志、呼吸、循环、氧合等方面的改变。再如，一例27岁的剖腹产术后重度感染性休克病人，当时病人有烦躁不安、谵妄，呼吸急促、窘迫，心动过速，高血压或低血压，尿量减少，低氧血症，高热，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例增高，血小板计数减少，尿蛋白＋＋＋，胸部X线显示肺部阴影，B超检查有胸腔或/和腹腔积液、肝脾及双肾肥大等，明确诊断后，马上给予强效抗生素、抗休克、连续血液净化、增强免疫等治疗措施，12小时后休克得到纠正，7天后心肺情况好转，15天后重要脏器功能趋于正常，转出ICU，半年后复查所有脏器功能均恢复正常。如果当时只是单单依靠部分项目的监测结果，就不能及时准确把握病情，更谈不上有效的治疗。

　　二、创伤救治原则与重症治疗

　　创伤救治原则ABCDE：

　　Airway：首先检查气道，保持气道通畅；

　　Breathing：其次，在保持气道通畅的前提上，检查呼吸情况，并维持有效的肺通气和换气功能；

　　Circulation：在保持气道通畅、呼吸正常的基础上，检查循环功能状态，确保正常的心血管系统功能；

　　Disability：待上述情况稳定后，立即行神经功能评估；

　　Exposure：待上述情况稳定后，马上对病人做全面检查。

　　如果病情反复，有恶化的趋势，再次重复ABCDE。

　　ICU基本治疗技术：

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　　1）治疗引起休克的潜在疾病。

　　2）“补充血容量，改善微循环”，即同时进行包括保持气道通畅、补充血容量和纠正低血压和酸中毒。

　　休克处理目标：应以终末器官灌注不足的症状体征消失为目标。如意识异常状态的恢复、尿量恢复和酸中毒得到纠正等。

　　3. 容量复苏的目标：

　　1）补充血容量；

　　2）恢复携氧能力；

　　3）纠正凝血机制障碍；

　　4）维持内环境稳定。

　　4. 处理心肌收缩力、心脏前负荷、心脏后负荷的顺序：

　　“前负荷>>心肌收缩力>>后负荷”。即在循环急症时，应首先考虑处理前负荷，包括液体治疗和血管扩张药、分布性血管收缩药的使用，应首先以强效缩血管药物维持血压稳定，为液体复苏争取时间；如果同时存在心肌收缩力低下，应加用增强心肌收缩力的药物；如果存在有严重的心功能不全，应联合使用强心药和血管扩张药，以减轻心脏负担、增强心肌收缩力，改善心脏功能。

　　五、ICU收治病人的原则

　　ICU收治对象包括临床各科的危重病人。

　　危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有：

　　1. 急需心肺脑复苏及复苏后患者。

　　2. 多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。

　　3. 创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。

　　4. 急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。

　　5. 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。

　　6. 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。

　　7. 甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。

　　8. 急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。