Prevention and Management of Medical Malpractice in Anesthesiology<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

姚尚龙教授
华中科大学同济学院附属协和医院麻醉学教研室，湖北武汉430022
Shanglong Yao, MD Department of Anesthesiology, Union Hospital, Tong jiMedical, College Huazhong University of Science&Technoiogy, Wuhan, Hubei430022, China

ABSTRACT

This paper summarizes the concepts and classification of medical malpractice in The Management of Medical Malpractice approved by the Chinese State Council in 2002. The factors of medical malpractice in anesthesiology are carefully analyzed. The prevention and management of medical disputes in anesthesiology and the related legal problems are discussed.
Key words: Medical malpractice; Medical dispute; law
Corresponding author: Shang Long Yao;yao_shanglong@yahoo.com.cn

　　2002年 9月1日，国务院颁发的《医疗事故处理条例》正式开始实施，由于实施医疗举证倒置，麻醉记录单及相关医疗文书准予复印，给临床医疗工作带来新的挑战。面临市场经济条件下可能日益增多的医疗纠纷，临床医师尤其是麻醉医师必须根据学科的特点，了解医疗事故的防范和处理及其相关法律问题，加强医疗事故防范意识，杜绝或减少医疗事故的发生。

　　一、医疗事故的概念
　　医疗事故处理条例中的医疗事故的概念是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，出现过失造成患者人身损害的事故。
　　医疗事故分为以下四级：
　　一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。分为甲等（死亡）、乙等（重度残疾）。
　　二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。分为甲、乙、丙、丁四等。
　　三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。分为甲、乙、丙、丁、戊五等。
　　四级医疗事故：造成患者明显人身损害或其他后果的。

　　二、医疗事故构成要件
　　根据医疗事故的概念，构成医疗事故必须符合以下五个要素：
　　1. 主体：医疗机构及其医务人员（符合执业条件的医疗机构的医务人员）；
　　2. 客体：医疗诊疗服务的对象(包括住院和门诊病人)；
　　3. 有过失(违法性)：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规；
　　4. 有不良后果：死亡伤残、一般功能障碍及其他后果(卫生部实施细则规定)；
　　5. 因果关系：医务人员的过失与患者的不良后果有直接因果关系。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、新医疗事故处理条例的变化
　　新的医疗事故处理条例较1989年国务院颁发的医疗事故处理办法, 有较大的变化，主要表现在以下几方面：
　　1. 医疗事故内涵扩大：医疗事故的概念、造成损伤的后果以及违法性方面均有所扩大。
　　2. 鉴定程序的变化：由原来的卫生行政部门鉴定改为由学术机构医学会主持行业鉴定。
　　3. 病人权力扩大：病人享有生命权, 健康权，知情权以及医疗选择权等等，一旦病人的权力受到伤害, 病人有可能通过法律手段申请索赔。
　　4. 赔偿范围扩大：赔偿范围包括医疗费用、残疾补助、生活费、住院补助、甚至精神损失等等。
　　5. 医疗举证实行反证：医疗举证由医院举证，如不能举出足够证据, 可能面临承担相关法律责任的处境。
　　6. 处理方式变化：医疗事故的处理方式主要有三种，即卫生行政部门、司法程序及医院协调。
　　7. 医务人员责任增加：新的医疗事故处理条例特别强调医疗事故重在预防，要求医务人员以高度的责任心，减少或杜绝医疗事故的发生。围术期发生的医疗事故，大部分是由于医务人员责任心不强所致。因此, 麻醉医师必须保持高度警惕, 加强防范，增强责任心。

　　四、麻醉科医疗事故的特点
　　1. 突发性：病人出现病情变化常常在较短时间内，病情变化快。
　　2. 与病人缺乏交流与沟通：手术病人与麻醉医师接触时间短，病人和家属往往缺乏对麻醉医师的了解, 相互之间缺乏足够的沟通与交流。
　　3. 后果严重性：麻醉科医疗事故所造成的后果轻者致残, 重者危及生命。如神经损伤，脑缺氧后大脑功能不全等等。
　　4. 相关科室介入：由于麻醉科工作往往与相关科室合作, 出现了不正常医疗事件后，相关科室如不配合处理甚至推卸责任，可能给医疗事件的处理带来很大的难度。

　　五、几个相关概念
　　1. 失误(fault)：英语词典中解释为缺点、错误、误差、失责或责任过失的意思。汉语词典解释为由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错。
　　2. 麻醉失误：是指围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的差错。如气管插管误入食道，全脊髓麻醉未及时发现等等。
　　3. 麻醉并发症：是指在麻醉医疗护理工作中发生了可能预料到引起另一种疼痛或症状的不良后果，但却难于避免及防范。这种后果与麻醉医师失职行为和技术过失无因果关系。如困难插管损伤，中心静脉穿刺造成气胸等等。
　　4. 麻醉意外：麻醉医师在诊疗护理工作中，由于目前医疗技术水平有限，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。如全麻期间发生恶性高热，麻醉药物超敏反应等等。
　　5. 医疗纠纷：是指医患双方对麻醉医疗护理的后果及其原因的认定上发生分歧，病人及家属提出要追究责任或赔偿损失。所有有争议的医疗事件均属于医疗纠纷。

　　六、麻醉失误的原因
　　麻醉科医疗事故并非是医师的故意行为，大部分是由于工作人员认识不足或失误所致。常见麻醉失误的原因有以下几点：
　　1. 麻醉学科本身的特点：医学具有高风险性，麻醉的风险尤为显著。手术过程中，手术医师治病，麻醉医师保命，充分体现出麻醉医师的风险。由于特殊病人的手术，如老年病人、器官功能不全病人的麻醉，麻醉的风险更大。
　　2. 麻醉前准备欠妥当：病人术前准备不足，如高血压未得到控制, 内环境未及时纠正等等。
　　3. 麻醉选择不当：由于技术和经验不足, 麻醉方法和药物选择不当。
　　4. 麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时：发生严重并发症后处理不及时。
　　5. 围手术期监测不严密：缺乏必备的监测条件或少数基层医院麻醉医师在病人麻醉后离开病人。
　　6. 交接不清：对危重病人交接班时不仔细。
　　7. 查对不严，错用药物：如将利多卡因误作高渗糖输注，或椎管内阻滞麻醉时用错药等。
　　8. 药物不良反应：如恶性高热。
　　9. 术后处理不当：如过早拔管导致病人呼吸抑制。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　七、疼痛治疗中常见失误
　　1. 轻诊断重治疗：治疗前未明确诊断，或误诊误治。
　　2. 疼痛治疗混合液配制复杂：由于药物之间的相互作用，导致不良反应的发生。
　　3. 滥用激素：由于激素使用不当, 引起机体代谢紊乱。
　　4. 神经阻滞后神经损伤：应用神经阻滞治疗后, 导致神经损伤。
　　5. 术后镇痛失误：术后镇痛用药不当或监测不够, 导致病人呼吸抑制。

八、医疗事故的防范
　　1. 提高防范意识, 制订防范措施：应针对麻醉科某些薄弱环节，制订相应的防范措施，如严格查对制度，实行主治医师负责制等。
　　2. 重视术前谈话，保护病人的知情权：术前谈话应根据病人的不同特点，如实作好谈话记录。
　　3. 完善各科规章制度及治疗常规：严格遵守各项规章制度及麻醉诊疗常规。
　　4. 规范麻醉医疗文书的书写：按照麻醉医疗文书书写要求，如实认真填写麻醉记录单。
　　5. 了解医疗相关法律知识：认真学习执业医师法及相关的医疗法规，了解民法，刑法的法律知识。
　　6. 宣传麻醉在医疗工作中的作用：加强麻醉学科宣传，增加对学科风险的认识。

九、医疗事故的处理
　　发生医疗事故后，应按照医疗事故处理条例，逐级上报，并尽可能保存好原始资料，积极进行相关处理程序。
　　1. 调查取证：主要是当事人及麻醉记录单，应重视原始证据的法律效力, 保持麻醉记录单的真实性。
　　2. 科室讨论：科室对发生的医疗纠纷应进行讨论，找出不足，从而吸取经验教训。
　　3. 院内协调：发生了医疗事故或不正常的医疗事件，应在医院有关部门的协调下，妥善解决。
　　4. 医疗事故鉴定：如医患双方难以达成一致，可申请医疗事故鉴定，只有鉴定为医疗事故，才可能按医疗事故赔偿要求进行赔偿。
　　5. 司法调解或判决：在医疗事故鉴定后，不管是否医疗事故，病人均可申请司法解决; 病人也可不经过医疗事故鉴定，直接按民法通则申请法院判决。
    医疗事故处理条例实施后，麻醉医师应面临医疗形势的变化，了解市场经济条件下医疗纠纷的特点，抓好医疗事故的防范，不断提高医疗服务质量，以确保围术期病人的安全。

　　姚尚龙，男，医学博士，教授、主任医师，博士生导师，现任华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉学教研室主任，兼医院医务处处长。研究方向：麻醉临床和基础研究。已在《中华麻醉学杂志》等期刊发表论文数十篇，编写著作七部，主持完成包括国家自然科学基金课题在内的八项科研。