徐宏伟   薛兴盛  闵龙秋   刘　进
四川大学华西医院麻醉科，成都，610041<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    医学教育分三个阶段: (1)医学生教育: 此阶段是医学生全面学习临床医学这门一级学科基本理论的时期; (2)住院医师培养: 是医学院毕业生全面学习临床某个二级学科(如麻醉学或内科学)的基本理论和基本技能的时期; (3)专科医师的终身继续教育。我国的医学生教育已和国际基本接轨。不仅我国每万人拥有的医师数目已和发达国家相近, 而且医学院毕业生的质量也和发达国家相近(在美国，相当比例的毕业于我国的医学院毕业生通过ECFMG或USMLE考试而进入美国住院医师的培训就是一个例证)。在我国，住院医师后的终身教育制度也通过进修、继续教育学分和较严格的晋升制度等形式而得到完善。而住院医师培训一直是医学教育中最为薄弱的环节，没有现代化的、严格而正规的住院医师培训制度是我国医学教育中普遍存在的问题。这导致了我国的主治医师的平均水平明显低于世界上多数发达国家主治医师的平均水平。为此，我们经过一定时间的酝酿及实践，将发达国家通用的住院医师培训原则与中国实际情况相结合，在四川大学华西医院的麻醉与危重病医学教研室建立了住院医师规范化培训基地。期望通过规范化和全面的培养，产出厚基础、宽接口和高素质的麻醉与危重病医学的初年主治医师。我们自2000年9月开始对住院医师进行规范化培训，取得了较好效果。在此我们将按以下顺序较全面地介绍四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室的住院医师规范化培训制度，包括住院医师规范化培训的目的及招生制度; 住院医师受训的临床内容; 住院医师的理论学习及其教学能力培养; 关于住院医师科研能力的培训及专业学位; 对住院医师的考试与考核; 住院医师的就业与分配，供同道们参考。

 第一部分  住院医师规范化培训的目的及招生制度
  一、规范化住院医师培训的必要性和意义
    目前我国已实施执业医师法，为了与国际接轨和提高医疗质量, 随后必然实施专科医师制度。而实施专科医师制度的前提就是要在全国范围内都有严格而正规的住院医师培训基地和制度。
    迄今为止, 我国大部分的医学院毕业生都直接分配到基层医院(地市级或以下医院), 他们根本就没有机会接受严格和正规住院医师培训; 相当一部分医学院毕业生分配到我国普遍存在的专科医院(即使级别较高的专科医院), 这些医院只能从事一种或两种三级学科的临床工作, 所以住院医师不可能在二级学科的平台上接受全面的训练; 少部分医学院毕业生分配到有全面培养住院医师的较大的综合性教学医院，但这些医院还没有建立现代化的正规住院医师培训制度，所以他们仍然没有机会接受正规的住院医师培训; 极少数医学院毕业生有幸分配到高度重视住院医师培养的、有能力全面培养住院医师的综合性教学医院，但他们也是以医院正式职工的身份参加住院医师培训，期间没有严格的竞争和淘汰, 五年训练结束后也不再面临二次择业。所以，培训仍然不可能做到十分严格。总之，虽然，我国培养的医学院毕业生素质相当于国际水平。但由于没有机会在现代化的正规的住院医师的培训基地接受严格的训练，绝大部分经过五年传统的、不正规的和不严格的住院医师培训后，晋升为初年主治医师，其职业道德、基础理论和临床技能都明显低于国际上主治医师的平均水平。
    我国医学生教育多为5年制，毕业后只有医学学士学位; 7年制毕业的医学生也只有硕士学位。而世界上大多数国家的临床医师都具有医学博士学位。低学位的医师和没有正规的住院医师培训都是提高医疗质量和加强国际交流的障碍。同时，根据我国国情，许多医疗单位在用人时，较为看重学位，而对临床实际临床工作能力无具体评估指标。分配到临床的医学毕业生，由于在实际工作中提升慢、待遇低，使他们不能安心临床工作，而将大量的精力用来学习外语和准备研究生考试，寻找出国或考研的机会。这样非常不利于住院医师队伍的稳定，不利于学科发展的需要。
    实施规范化住院医师培训后，医学院附属医院面向全国招收住院医师和面向全国分配主治医师，有助于打破我国医学院附属医院普遍存在的医师和教授近亲繁殖和培养。更重要的是普及规模化的正规住院医师培养的制度后。医学院将由现在仅向社会提供无临床实际工作能力的医学院毕业生（或初年住院医师）变为向社会提供具有较丰富的临床经验和一定教学科研能力的初年主治医师，进而从将从根本上提升医学院在整个医学教育中的作用和层次，也将从根本上提高医师为病人提供医疗服务的水平。
    实施规范化住院医师培训后，医学院将全国最优秀的医学院毕业生吸引来做住院医师; 对他们实施最严格和正规的现代化培训; 最后能将其中最优秀的结业者留下来做主治医师。这是确保教学医院今后有成批的最优秀的临床医师和教授的基本条件，确保教学医院各专业在全国医疗工作中保持领先地位的基本条件，从而确保住院医师规范化培训能逐年进步。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　二、住院医师规范化培训的目标
    完成住院医师规范化培训的初年主治医师应有高尚的医德、高度的责任心和良好的人际关系; 应掌握本二级学科的基本理论、知识和临床技能; 能独立地对本二级学科的常见病和多发病进行诊断和治疗, 且不犯原则性的错误; 具有基本的临床教学和临床科研能力。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、招收住院医师人数的核定及招收制度
    为了理解这一问题，首先需对我们教研室实行主治医师负责制作一简介。四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室将所有医师分为主治医师(含已完成麻醉学科住院医师训练，能独立从事临床麻醉或ICU临床工作的主治医师、副主任医师和主任医师)和住院医师(包括受训的住院医师、临床型研究生和进修生)两个大的层次。科室所需主治医师的人数由临床、科研和教学任务来定。 教研室规定：所有临床麻醉、疼痛病房和ICU病人的治疗必须有一名主治医师对其负责。而所需住院医师人数的核定也要根据科室规模来确定，包括科室主治医师的总数及手术间数量、值班的住院医师数、轮转的住院医师数、疼痛科所需的住院医师人数和ICU需要的住院医师数。所需住院医师的最多人数为手术间数×1.2+每日值班人数×2+在其他科室轮转的住院医师数+疼痛科住院医师数+ICU住院医师数，如目前我们麻醉科有55个手术间、每天需6个住院医师值班和10个住院医师在非麻醉科轮转; 疼痛科（24张病床和门诊量5000/年）需9名住院医师、ICU（48张床）需8名住院医师，即本教研室所能容纳的最多住院医师人数为（55×1.2+6×2+10+9+8）＝105名，每年最多招收住院医师数21名。每年所需住院医师的最少数目＝每年所需补充的主治医师数目（为科室主治医师的总数除以主治医师的平均工作年限）。如我们教研室总共需60名主治医师，而主治医师的平均职业寿命为30年（30岁至60岁），则全科每年平均有2名主治医师退休，所以需补充2名初年主治医师。一个科室每年招收的住院医师数目应小于每年最多招收住院医师数和大于每年需补充的主治医师数目。华西医院麻醉与危重病医学教研室现每年招收的住院医师数为新增主治医师数的3倍，每年招6名住院医师。5个年级的住院医师总数将为30名。经五年完成培训后，每年2名留院任职，4名将离开四川大学华西医院重新择业。

　　（一）对申请住院医师的要求
　　1. 具有中华人民共和国的医学学士、医学硕士或医学博士学位者。
　　2. 通过大学英语六级。
　　3. 志愿按“四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室住院医师培训章程”的要求接受五年的规范化培训。
　　4. 身体健康。
　　（二）住院医师的面试及录取
　　面试专家由教研室的5－7名教授和一个秘书组成。每为申请人将被面试0.5小时。专家将对申请人的仪表气质、英语口语、口头表达、反应能力、逻辑思维、回答切题和自信心进行无记名评分。被录取人通过统一招收考核程序，最后由医院、人事处和麻醉与危重病医学教研室协商录取。申请人接到录用通知书后自愿前来接受培训，并与四川大学华西医院签订并执行《四川大学新进人员聘用协议书》（甲方为用人单位，即四川大学华西医院，乙方为受训人员，即住院医师）。该协议的具体内容如下：
　　1. 甲方同意乙方参加四川大学华西医院麻醉与危重病医学住院医师培训。时间共为__年，自_____年__月__日至____年__月__日 。
　　2. 培训期间甲方根据“四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室住院医师培训章程”负责为乙方提供正规、全面和现代化的住院医师训练。
　　3. 乙方在培训期间必须完成“四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室住院医师培训章程”规定的相应年度的培训任务, 否则, 甲方将其解聘。
　　4. 乙方在培训结束前应按要求完成临床型研究生训练，否则不予聘任。(培训前已有学士学位者在培训结束时必须获硕士学位; 培训前已有硕士学位者在培训结束时必须获博士学位。)
　　5. 乙方在培训期内享受“四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室住院医师培训章程”规定的奖金和其他待遇。
　　6. 乙方在结束了住院医师训练后必须在双向选择的基础上面临再次择业, 落实用人单位。
　　7. 本协议一式三份, 甲方、乙方、中国成都人才市场川大分场各一份。自签订之日起生效, 即乙方成为麻醉与危重病医学住院医师。
　　（三）关于部分受训者临床工作能力的认证
　　对已有两年或更长时间非麻醉科室的临床工作经验者,可以免去一年的非麻醉学科轮转。对已有多年临床麻醉工作经验的具有硕士、博士学位者，教研室对其临床工作能力进行认证(表1): 首先根据下表所列条件折算过去临床麻醉工作年限, 作为申请的基本条件。在此条件下, 安排申请人在考核小组的监考下实施二例相应年级住院医师的麻醉或ICU病例考核, 然后接受1小时口试，最后由专家组确定其实际临床工作能力, 将申请人纳入相应年级的住院医生培训。
　　四、住院医师的工资与奖金
　　1. 工资: 医院根据国家工资要求支付每一位住院医师的工资。
　　2. 奖金: 根据住院医师入学时的学位和年级按表2确定。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

（本文未完待续）