How to Ensure Anesthetic Safey for Elderly Patients<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

周 芳
天津市第三医院麻醉科
Fang Zhou
Department of Anesthesiology, the Third Hopital in Tianjin

　　随着科技的发展和生活水平的不断提高，人类的寿命明显延长，老年外科手术日益增多，使老年麻醉成为临床麻醉的重要组成部分。
　　老年麻醉学是研究和解决占世界人口10%左右的老年外科手术病人的无痛和手术安全问题。老年人曾经为社会发展和人类文明做出了也许值得后人永远怀念的历史功绩，当他们患有外科疾病时，理应受到医务工作者的关怀与帮助，这是每一个医务工作者义不容辞的责任和行为准则。老年外科病人，由于机体各系统、器官功能衰退，并存病增多，手术并发症及死亡率明显高于青壮年，给麻醉处理带来很大困难，因此，实施老年安全麻醉已成为临床麻醉中的重要内容。

　　一、 老年人手术的危险性
　　老年人手术的危险性大主要取决于三个因素：高龄、急症手术及老年人并存多种疾病。由于老年人机体储备能力明显减低，手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年。另外，由于机体反应能力低下及某些社会性因素，使老年人患病延迟治疗现象极为普遍，有时甚至拖延病情至相当严重程度才就诊，增加了手术的危险性。本来老年病人选择性手术的死亡率就高，而急症手术的死亡率至少3倍于择期手术。90岁及90岁以上的老年人择期手术后死亡率为2.3%，急症手术后死亡率为16%，而紧急手术术后死亡率则为45%。

　　二、 老年人麻醉的危险性
　　随着增龄，机体各器官系统的功能和结构发生一系列变化，使老年麻醉的危险性增加，麻醉并发症也增多。影响老年麻醉安全的因素有以下几方面：
　　1,增龄对机体器官系统功能的影响
　　(1)呼吸系统
　　老年人的气道保护性反射减弱，易引起误吸；颜面骨萎缩及牙齿缺失，使面罩应用困难。呼吸表现主要是肺功能下降。老年人肺的弹性组织消失，肺－胸膜顺应性下降，使呼吸作功增加，肺总量及肺活量减少，而残气量和功能残气量增加，第一秒用力呼气量及用力肺活量呈进行性下降，肺组织改变近似肺气肿。因气道闭合的增加及通气/灌注比例失调，使肺泡－动脉氧分压差明显增加。由于化学受体的反应性降低，使老年病人在麻醉中易致缺氧及诱发呼吸功能不全。
　　(2)心血管系统 
　　老年人心室肌增厚，心肌出现纤维化、瓣膜钙化；年龄>70岁的病人，近50%在心血管系统可见淀粉样变性，且随年龄增长其比例急剧增长，这些变化可导致心排出量和心脏收缩性减低。由于血管壁弹性纤维和胶原发生质和量的变化以及钙沉积，动脉壁随年龄增长而变僵硬，大动脉的顺应性减低，主动脉扩张和延长动脉内膜下增厚和动脉粥样硬化的发病率和严重程度明显增高。冠状血流减少，心指数降低，外周血管阻力增加。
　　(3)神经系统
　　神经细胞细胞数目随正常老化而减少。脑血流量及脑的氧耗量亦逐渐下降。神经递质，特别是多巴胺，其次是胆碱能系统水平降低。一些酶的活性（如单胺氧化酶）增高。脑血管的自我调节能力仍保存。
　　(4)肾
　　随着增龄，肾血流量、肾小球滤过率及肌酐清除率均下降，使老年人的肾脏不能耐受水负荷，易导致肾功能衰竭。对一些药物及其代谢物的清除也减弱。另外，因老年人肌萎缩，肌酐的生成减少，故血浆肌酐水平不能反映肾功能的好坏。
　　(5)肝
　　老年人肝脏缩小，肝血流量减少，一些肝酶的活性减低，对麻醉药物的代谢及清除可明显降低。
　　2.老年人并存病的影响
　　有无严重并存病在老年麻醉危险性的评估中有重要意义。其重要性在于这些并存病多发生于脑、心、肺、肾等重要器官。据统计，老年人易患的并存病为高血压、肾疾患、动脉粥样硬化、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾患、心肌病、糖尿病、肝病、充血性心力衰竭、心绞痛及脑血管疾病等。由此引起的老年人死亡原因为心力衰竭、肾功能损害、慢性下呼吸道疾患或其他意外。少数老年人的并存病超过一种，其危险性较单一并存病为大。因此，为老年人施行麻醉必须重视其并存病有无及其多少。如有并存病，麻醉应特别慎重，应进行充分的术前准备。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　3、手术带来的危害
　　（1）外科疾病本身
　　由于老年人对疾病的耐受力因增龄和并存病使机体储备能力严重降低，外科疾病对老年人的危害程度往往超过患同样疾病的年轻人。手术本身也往往严重干扰老年人的机体，有时甚至发生致命的意外。所以老年人的手术适应征与年轻人不一样，对老年人的选择性手术应该更加慎重考虑。
　　（2）急症手术
　　在所有的年龄组中急症手术都比择期手术具有更大的危险，在老年人中尤其如此。急症手术的死亡率约为择期手术病人的3倍。即使是择期手术，若因诊断不定而延误手术，死亡率亦高。因此，不论是急症手术或手术期延误的慢性疾病，死亡率增加的重要原因是术前未能对病情作充分全面了解与对机体作充分的准备。老年麻醉及手术成功的条件是；严格掌握手术及麻醉的适应证，术前全面了解病情，积极治疗各种并存病，术前准备必须充分，麻醉及手术操作细致，用药谨慎，密切观察各种监测指标，出现异常情况时及时正确处理。
　　（3）手术部位
　　也关系老年病人手术与麻醉的安危。据统计老年人行颅脑手术的死亡率约为10%；胸内及腹内手术为5%～10%；而其它部位手术多在5%以下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　4.老年人对麻醉耐受力差
　　(1)麻醉药 
　　大多数麻醉药物对心肌都有不同程度的负性肌力作用。老年人机体代偿功能下降，麻醉药对机体的影响相对较大，必须减量使用，对心血管疾患或虚弱的老年病人，静脉注药速度须减慢。有些麻醉药即使在正常剂量范围内，也会出现毒副作用。
　　(2)麻醉方法 
　　椎管内麻醉可使老年人的血液动力学发生剧烈变化，老年人硬膜外间隙内血管硬化，局麻药吸收缓慢；另外，神经根纤维数量减少，硬膜外间隙容量减少，因此用药量少于年轻人。老年人的全身麻醉与年轻人相比，在相同的给药条件下，老年患者进入麻醉状态快而且深，原因为：老年人的血浆容量与总体水的容量都有所减少，无论是脂溶性（大多数麻醉药）还是水溶性（非去极化肌松剂）药物，在体内的分布均减少，因而血药浓度增高；老年人血浆蛋白减少，麻醉药与蛋白的结合量减少，非蛋白结合量相应增加，因此，进入脑内的麻药量相对较多，全麻起效快且易于加深；老年人的肝肾对药物的代谢及清除均降低，所以麻醉药的作用时间长，加上老年人体内脂肪含量增加，亲脂性麻醉药与脂肪结合较多，然后缓慢释放入血，也使麻醉药作用时间延长；老年人脑细胞数量、脑内麻醉药作用受体数量及其亲和力均有所减少，因此同样剂量的麻药，在年轻人可能尚浅，而对老年人已经较深，所以老年人全麻量宜小不宜大。

　　(3)麻醉后处理 
　　麻醉后复苏的质量直接关系到病人生命安全，如果将全身麻醉病人术后匆忙送回病房，常由于复苏不完全而于运转途中死亡。因此麻醉后复苏是麻醉的重要组成部分。
　　①麻醉复苏室：凡使用影响中枢神经系统的麻醉药和（或）失去保护性反射的病人，都应留在麻醉复苏室直至病人呼吸、循环及神志恢复到满意为止。
　　②麻醉后监测：复苏期间应监测病人氧和、通气和循环情况、神志恢复情况与神经系统功能，为此最好采用麻醉期间所用的定量监测方法，包括ECG、SpO₂、及PET CO₂ 。
另外，麻醉医师应具备以下条件方可实施老年安全麻醉：
　　①麻醉医师应了解随着年龄的增加机体各器官功能所发生的变化。
　　②麻醉医师应掌握常用麻醉药、麻醉辅助药及各种麻醉方法对老年人的影响。
　　③麻醉医师应熟练掌握各种麻醉技术、监测技术的操作及其相关的理论知识。
　　④麻醉医师应具有较丰富的临床麻醉、急救复苏的实践经验。
　　⑤麻醉医师在医疗活动中，应具有崇高的医德和以病人为中心的行为准则。
　　⑥麻醉医师在确定麻醉方案时，能坚持计划麻醉。
　　总之，只有麻醉医师具有高深的麻醉基础理论知识、精湛而娴熟的麻醉技能、在麻醉实施中能始终坚持以病人为中心的行为准则，并在确定麻醉方案时能按计划麻醉行事，以及手术室内配备有符合要求的麻醉机及监护仪，才能保证老年患者的安全麻醉。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />