How Anaesthetists to Deal with Emergency<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

金旭东
浙江大学医学院附属医院麻醉科 杭州  310006

　　当今世界，一些传染性疾病的重新流行、多种新型流行疾病（SARS、高致病性禽流感）爆发、自然灾害与生产事故、恐怖分子使用多种毒气及杀伤性武器的潜在可能等，给人类生命和财产造成极大的威胁，对现有公共卫生体制和公共卫生事业造成了极大的挑战，已引起公众及各国政府的极大关注。
　　化学和生物武器与核武器一样均能导致大量人员伤亡。一些严重的传染性疾病（如2003年春季在我国大陆、香港、台湾等地流行的非典型肺炎）、工业生产事故或自然灾害（如2003年12月发生在四川的天然气井喷事件等），同样也危害严重。虽然此类事件极少发生，但一旦发生有毒物质泄漏、大规模杀伤性武器、恐怖主义袭击和流行性疾病暴发等，政府应立即对公众宣布，所涉及的区域应立即封闭，并有警示。救护人员的主要工作目标之一应为尽量减少人员伤亡的继续发生，当发生这种危及公众安全需要紧急救治的突发性事件时，麻醉医师因其具有危重病人抢救、气管插管、重症监护和呼吸管理、深静脉穿刺置管、液体复苏、血管活性药物的应用等方面的丰富经验，在救治大批伤员方面有其自身突出的优点，这在SARS救治中业已得到证明。
　　为了进一步说明麻醉医师在突发事件中的作用，首先将当前可能出现的突发性事件作一简单的介绍。

　　一、 SARS
　　即传染性非典型肺炎，WHO称之为“严重急性呼吸综合征”，SARS是由SARS病毒（变种冠状病毒）引起的一种传染性强、病死率高的呼吸道传染病。目前尚缺乏特异性治疗手段。其传播途径主要为飞沫和接触传播。其自然病程分为三期即早期、中期和恢复期，相应的病理生理变化为病毒血症期、肺水肿、渗出期、肺间质实质炎症期和炎症吸收期。从发病7-10天起，是疾病高峰期，机体对病原的激烈免疫反应期，此时肺是主要靶器官，易引起肺损害，导致呼吸功能衰竭。其治疗主要为休息、吸氧和对症治疗。早期以抗毒治疗为主，中期以激素、氧疗和支持治疗为主，恢复期以预防和治疗并发症，加强营养支持治疗为主。

　　二、化学武器
　　纵观70年来现代化学武器的发展以及在上世纪80年代两伊战争中芥子气和神经毒气的使用，如果病人得到及时正确的处理，病死率将会明显降低。
　　1.神经性毒剂(NA)
　　为强效有机磷化合物，但毒力更强。NA通过抑制不同类型的乙酰胆碱而产生生物效应，这种效应抑制神经递质乙酰胆碱的水解，导致具有乙酰胆碱受体的器官过度刺激。其临床表现和症状取决于接触的途径和程度。低浓度作用于眼、鼻和气道，导致瞳孔缩小、鼻溢、气管支气管粘液分泌增加和支气管收缩。随浓度增加，症状加重，出现恶心、呕吐，甚至可突发意识丧失、癫痫、呼吸肌麻痹窒息死亡。
　　治疗与处理：主要是呼吸支持和抗毒剂治疗，对严重的病例使用抗惊厥药物、肌肉松驰剂、气管插管及呼吸机支持治疗。阿托品化系通过抑制突触位点的过量的乙酰胆碱而起作用，虽然阿托品对于减轻触NA的许多临床症状具有决定性的作用。但并不能阻止NA对Ache本身的作用。因此，还需要应用其他药物，如2-盐酸解磷定(PAM)，该药与NA竞争Ach的活性作用位点，从而重新激活Ach。
　　在治疗接触NA的患者时，及时发现病因尤其重要。大多数情况下不知道神经性毒剂的确切种类，不管多长时间均需要PAM进行治疗。依靠Ach分解的药物如司可林、雷米芬太尼、艾司洛尔、美维松等应禁用于接触过NA的患者。
　　NA接触后另一影响的主要部位是CNS。如癫痫的发作比较常见，苯二氮卓类和东莨菪碱可用于抑制NA对CNS的影响，也有利于机械通气。
　　2.呼吸性毒剂
　　呼吸性毒剂能导致肺实质的损伤，但通常表现为肺水肿。低浓度的光气接触后的前30分钟内可能会有轻度咳嗽、胸部不适和呼吸困难。其主要损伤肺泡一毛细血管膜，导致液体渗透入肺泡，导致肺间质或肺水肿。这类化合物无特异性解毒剂。治疗包括支持疗法、基本肺部治疗；辅助通气和氧疗可促进肺实质的愈合。血管内容量的丢失可能导致低血容量和低血压，应及时予以纠正。需注意的是激素对光气诱发的肺损伤并无治疗作用。
　　3. 糜烂性毒剂
　　包括硫芥、氮芥等。最常用作为化学武器的是硫芥。芥子气损伤并最终杀死细胞，其确切机制不清楚。直接接触芥子气后影响的主要器官是眼睛、皮肤和肺，吸收后损伤骨髓、淋巴组织和胃肠道粘膜。
　　通常刚接触时并无不适，轻或中等度暴露后出现红斑并伴瘙痒，烧灼感和麻刺感。2h-24h后出现特征性损伤。皮肤出现水疱。自上呼吸道开始出现剂量依赖性而向下延伸的粘膜损伤。
　　目前尚缺乏针对芥子气的抗毒剂。防止或减轻芥子气损伤的唯一有效方法应在1-2分钟内快速清除污染。治疗方法为减轻症状。着重于防治感染。
　　医护人员应佩戴防护面具以避免污染。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、生物武器
　　包括多种细菌、真菌、病毒、立克次体，最常提到的有炭疽杆菌、肉毒杆菌、鼠疫等。一述细菌和病毒均可通过气雾剂传播，含细菌和病毒的气雾可在空气中停留数小时。一旦吸入少量气或固态溶胶微粒，病毒将渗入受害者的细支气管和终末肺泡，直到出现临床症状或发病。
　　由于众多数量的轻重患者需要加强监护，从而可能耗竭所有医疗资源。公众预防需要特异性疫苗，但医务人员和试验人员则需要额外的保护。
　　在接触前主动或预防性应用抗生素可有预防作用，而主动免疫对预防生物武器的攻击可能有效。在接触病毒或细菌后主动或被动免疫、使用抗生素或抗病毒药物治疗将会减轻患者症状，促进患者早日恢复。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　四、治疗
　　一般处理：对致病原的迅速诊断至关重要。第一线人员应做到训练有素、消毒程序心中有数、灾难处理计划熟悉。
　　若怀疑有污染而症状不明显时，应作好最坏的打算。当出现不能解释的呼吸道病例或死亡人数显著增加，应怀疑可能受到生物武器袭击。
　　气道管理：由于呼吸系统受累者可迅速危及生命，因此紧急抢救时应引起重视呼吸系统功能的监测与维护。对此，麻醉医师有比较丰富的经验和成熟的手段。生物武器对呼吸系统的损伤可发生在呼吸道的各个水平,其程度主要取决于细菌或病毒的种类、数量、毒力、危害和接触时间等。由于呼吸道受损后可能产生大量的分泌物，可使呼吸道梗阻、气道阻力增加、也可能诱发生喉、支气管和细支气管痉挛。因此应备好呼吸支持的设备，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管(有条件的最好经鼻插管)，当然也可经喉罩（LMA）插管。在污染区，若没有氧气供应受限，对于中、重度患者则应通过面罩以予高浓度氧或纯氧吸入。
　　监测：对于重症病人应持续给予循环和呼吸功能监测。尤其在转运至医院或跨医院间转移时应采取特殊的监测。
　　麻醉处理：若在事故现场实施麻醉，则需要特殊设备，其原则与一般麻醉相似，但一定要加强麻醉医师自身的防护，其原则可参照SARS手术时麻醉医师的防护，若是全麻，则气管导管口应接上细菌过滤器，并把呼出气体引入一个装有消毒液（如过氧乙酸、含氯消毒液等），从而可减少环境污染，防止医务人员感染。
　　总之，在对待突发事件时，麻醉医师应能胜任多种角色，在条件艰苦的不利环境中能同时对多名伤员进行救治（包括气道处理、支持呼吸、抗生素的应用、建立静脉通路、输液、纠正内环境的稳定、病人的镇静、镇痛等）。此外，麻醉科在长期的工作实践中形成了一种合作与信任的文化，大家真诚相对，工作中相互信任，且平时有较多机会面对高危急救患者，当出现或面对突发事件或紧急情况时，麻醉科医师可能更习惯于冷静处理。
　　但是，在肯定麻醉医师在突发事件抢救中所起重要作用的同时，我们也不得不承认，我国幅员辽阔，医疗单位星罗棋布。据不完统计，县级以上综合性医院就有16,000佘所，各医院麻醉科医师的技术状况参差不齐，特别是三基水平不尽人意。主要表现在：气管内插管路径选择、经鼻插管技术、深静脉穿刺技术、呼吸机通气模式选择和参数个体化调控、药物镇静的基本理论与临床实施、特别是对流行性疾病的基本理论、传染性疾病的个人防护等方面知识贫乏。在一定程度上影响了对待突发事件的救治效果。因此各地麻醉学会及各省市的的医学院附属医院麻醉科应根据本地区麻醉科医师的技术状况，应注意对麻醉医师的培训，特别是将普遍地提高麻醉医师尤其是基层医院麻醉科医师的三基水平提到议事日程上来，并应作为当前麻醉医师培训的重点工作来实施。同时努力学习相关学科的知识，提高麻醉医师业务水平。只有这样，麻醉医师才能在将来可能性发生的任何突发事件中，发挥更大的作用。我们坚信，全国各地的麻醉医师永远是一个坚强、勇敢、务实的团队，可以笑迎任何挑战。