The Construction and Management of ICU in General Hospitals<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王可富　李琛　　Kefu Wang　Chen Li
山东大学齐鲁医院ICU，济南  250012
Department of Intensive Care Unit, Qi-Lu Hospital, Shan Dong University, Jinan 250012

ABSTRACT

Critical care medicine was a new clinical subject. It was still in early stage of development in our country. There were many questions during its development. This article discussed some questions in the construction and management of Intensive Care Unit(ICU)in general hospitals. It was considered that at present general ICU with close management was more suitable for general hospitals. ICU should have a good relationship with other clinical departments. The medical resources should be reasonably utilized. The personnel, training, and income of the department should be well settled. Well managed and organized department need strict rules and regulations.
　Key Words:Intensive Care Unit; Construction; Management

　　危重病医学是一门新兴的学科，在我国只有二十余年的发展历史，但由于在抢救危重病人中的作用显著，得到了迅速发展，特别是当发生突发性、灾难性的事件，危重病员众多的情况下，ICU更起到了举足轻重的作用。去年在我国发生的严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）的流行，重症病人达20%，广东省正是由于重视了ICU的建设和管理，根据专家的意见，利用ICU作为抢救危重SARS病人的场所，才使该病的病死率控制在3%以下^[1,2]。因此，ICU现在已经成为医院现代化水平的标志，是卫生部评审医院级别的标准之一。我院的ICU是在上世纪90年代初卫生部首批装备的11所部属医学院校的附属医院之一，十余年来也得到了飞速发展，床位由最初的4张增加至16张，应急情况下可增至21张; 工作人员由十余人增加至三十余人；收治病人由约70人/年增加至约300人/年。但是目前危重病医学在我国仍处于摸索发展阶段，在学科的发展、建设、管理、教育等方面尚存在很多问题，本文总结了我们科室在发展过程中关于ICU的建设、管理等方面的经验以及遇到的一些问题，与大家一起探讨。

　　一、ICU的组织管理模式
　　ICU的隶属关系问题是科室建设之初最先遇到的问题，关于这个问题不能一概而论，应根据本医院的规模、专科发展情况等决定。具体而言应解决好以下两个问题。
　　1. 综合ICU还是专科ICU
　　传统的临床医学把人体划分成不同的器官或系统，根据不同的器官或系统划分不同的专科，因此在临床实践中更注重本器官系统的病变；而危重病医学更强调整体性，注重器官与器官之间的关系，认为人是一个整体，全身脏器的功能是互相联系、互相影响的，而且危重阶段病人最终进入“共同通路”，面临的问题往往具有一些共性。ICU建立的初衷也是把危重病人集中起来（无论原发病如何），使用最先进的技术，集中精明强干的医护人员，对患者进行动态监测、细致护理、加强治疗。因此，综合性ICU应该更符合危重病医学的特点。相比专科ICU，综合ICU有以下优点：
　　1) 容易集中人力和物力  建立一个设备完善的ICU需要很高的投资，如果每个临床科室均建立一个人员设备完善的专科ICU，需要投入极大的人力、物力、财力，不符合我国目前的经济水平。而且建立过多的专科ICU，日常工作中没有这么多的危重病人，造成设备闲置，资源浪费。以医院有限的资金，与其建立多个设备不完善的专科ICU，不如重点投资建立一个高水平的综合ICU，为各个科室服务。
　　2) 有利于业务水平的提高  专科ICU的医生多为本专业的医生轮流兼任，主要精力仍然放在钻研本专业的业务知识上，思考问题很难跳出本专业的框框，当患者原发病或专科问题较突出而病情不很复杂时，有利于治疗，但当患者的病情发展到涉及多脏器受损，全身情况恶化成为突出问题时，专科医生就显得知识不够全面，力不从心。综合ICU不属于任何一个专科，医生专职从事危重病医学，专门研究处理危重病阶段的多脏器功能不全和衰竭问题，以及涉及多系统的全身问题的处理和支持，脱离了专科的局限，而且病人来源较广，病种和数量较多，有利于医生专业水平的提高和危重病医学的发展。
　　3) 有利于科室的发展  综合性ICU作为临床一级科室，直接与医疗行政机关和各科室打交道，减少了办事环节和层次；在科室建立之初，作为一个独立的科室，便于争取医院具有扶持倾向的优惠政策，而不会损害其他科室的利益，这对科室的起步非常重要；医护人员固定，是一个荣辱与共的整体，大家更关心科室的发展和命运。而专科ICU往往不是一级科室，管理层次多，受制约的因素多；没有固定的医生，人员流动性大，必然导致责任心不强，对ICU的兴衰漠不关心。
　　我院采取的是综合ICU和专科ICU并存的方式，重点发展综合ICU。各专科ICU只是在原来病房的基础上增加了多功能生命体征监护仪，护理人员严重不足，没有专职的ICU医生，起不到加强医疗的作用，真正遇到危重病人，仍需转入综合ICU。目前，国内医院也是以综合性ICU为主，根据2002年的统计资料，综合ICU约占1/3左右^[3]。随着经济的发展和危重病医学专业的普及，大型综合医院还是应以发展综合ICU为宜。
　　2. 封闭式管理还是开放式管理
　　目前ICU的管理有封闭式、半封闭式和开放式三种。封闭式管理绝大部分日常医疗工作由专职ICU医生完成；开放式管理则不设ICU医生，只有护理人员，病人仍由原主管医生负责；半封闭式介于两者之间，由ICU医生和专科医生共同管理患者。我们认为，封闭式管理更为合理。开放式管理实际类似于专科ICU，存在前述不足。封闭式管理由专职从事危重病专业的医生全面、系统管理病人，从整体观点为病人提供全身支持，为原发病的治疗提供了机会。但ICU医生不可能精通ICU中所涉及到的所有各专科知识，所以还应重视与其他科室的合作，复杂疑难的专科问题请相应科室会诊，特别是一些诊断不明确的病人，有时还需组织院内多专业共同会诊，但具体治疗方案的制定还是由ICU医生根据病人的整体情况制定。会诊医生只提出本专业的建议，医嘱由ICU医生下，即使是原主管医生，在病人进入ICU后也无权随意更改医嘱，以免治疗方案混乱。但外科病人刀口拆线、引流管的拔除等手术问题仍由原主管医生负责。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、科室医护人员的组成
　　ICU对医护人员的数量和质量的要求都很高，护士总数与床位数比例为3～4:1，医生与床位比例为1.5～2:1。但如果按要求配置医护人员，除了支出增加，将来还会面临人员的安置问题，特别是医生，随着年龄的增长和技术职称的提高，ICU床位少，没有门诊等其他分流部门，将会面临高职称医生的安置问题。我们采取的方法是固定与轮转相结合，建立合理的年龄梯队。我们虽然有16张病床，但固定的专职ICU医生只有5人，主任医师、副主任医师各一人，主治医师3人，人员的不足主要依靠轮转医生解决。我院实行住院医师培训制度，住院医生入院以后需轮转相关科室2～3年，ICU为必转科室，其待遇由所属科室负责。这样既可以培养年轻医师抢救危重病人的能力，普及危重病医学知识，又可以解决ICU工作人员不足的问题。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

三、与其他科室的协调关系
　　这一问题关系到ICU科室的生存。ICU没有门诊，病人主要由其他科室转入。如果病人在ICU内外治疗效果相似，专科医生就没有必要向ICU输送病人。所以科室发展之初，需要树立威信，这主要依靠专职医生的努力打开局面，取得信任，如果开局不利，就有逐渐萎缩消亡的危险。特别现在医院各科室大都实行经济独立核算，出于经济因素考虑，有些科室不愿外转病人，这时就需要医院出面调节、扶持，制定一些特殊的优惠政策。我们科室在建立之初，成功抢救了几例外科手术后的危重病人，解决了外科医生的难题，树立了很高的威信，得到了外科系统的大力支持，在医院没实行优惠政策的情况下，床位供不应求，由最初的4张逐渐增加到现在的16张，而我们对其他科室的工作也是大力支持，会诊、抢救危重病人随叫随到，在年终举办答谢会。

四、 待遇问题
　　一个完善的ICU应具有多种先进的仪器设备，医护人员数量多，因此运行起来成本很高，而目前我国国民的经济收入低，相应的医疗收费低；而且ICU病人来源不稳定，床位利用率低，据统计中日友好医院平时的床位利用率只有40～60%，也影响到科室的收入。而从事危重病医学的医护人员工作繁忙，精神压力大，如果在待遇上没有一定的提高，很难吸引人专心从事这一专业，所以对ICU不能像其他科室一样实行全成本核算，以免打击工作人员的积极性，而宜实行准成本核算或行政管理的模式^[4]。ICU体现医院最高医疗水平，是医院综合实力的体现，是挽救危重病人生命的场所，不能单纯考虑经济利益，还要考虑社会效益。

五、教育和培养问题 
　　ICU是危重病医学教育和实践的临床基地，我们科室承担着全院的住院医生培训、研究生教学和实习、进修医生学习等多项教学任务，很好的起到了普及推广危重病医学知识，培养了年轻医师救治危重病人的能力。而危重病医学本身又涉及了多学科的知识和技能，因此危重病学专业的医生固定以前，需要轮转内、外、麻醉等科室3年，学习相关专业的知识。科室内定期举行业务讲座，督促业务自修和更新，及时开展新的技术和操作，如床旁血滤、经皮气管穿刺等新的诊疗技术，在我院都是由ICU最先开展的。目前国内危重病医学专业还没有设置研究生学位，也没有自己的培训、考核和职称晋升制度，这是急需解决的一个问题^[5]。ICU内的医生最好能各自确立一个专业方向，既可以在业务上进行进一步的研究，几个医生会合起来就可以组织一个小型的会诊；又可以出该专业的门诊，解决以后的出路；还可以解决报考研究生、晋升职称等问题。

　　六、完善规章制度，实行规范化管理
　　ICU医护人员众多，工作繁忙琐碎，仪器设备多样，因此除了医院设立的各种规章制度以外，还应该建立一些自己特有的规章制度，如：制定责任护士、值班护士、总务护士、护士长、护工、值班医生、听班医生等各个岗位工作人员的职责，明确分工，责任到人，使各项工作忙而不乱；每台仪器设备均建立使用、维修档案，定时清洁调试，遇有故障及时报修，使机器随时处于备用状态；建立探视制度，既可以减少交叉感染，又可以满足病人及家属的感情需要。通过制度的完善，实行规范化管理，使医疗护理工作规范化、程序化。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　七、合理使用医疗资源
　　ICU昂贵的医疗设备和随之而来的医疗费用，使人们一直都在思索哪些病人能够从中受益，以及如何合理的分配、利用这些医疗资源的问题。目前ICU收治病人的标准尚难以掌握，研究表明，ICU只能帮助那些病情中等或偏重的病人，对死亡可能不大或很大的病人，几乎不能提供什么帮助。在我国还存在经济因素的影响，经常可以遇到一些病情适合ICU救治，而患者经济能力不足以维持其在ICU内的费用，而另外一些病情平稳应转出ICU或丧失生命价值的病人，由于患者及家属经济状况好，反而延长了在ICU的时间。因此，最好能建立一个投资效益评估体系，以决定适合进入ICU的病人，充分利用ICU的资源和优势。此外，由于病人来源不稳定，ICU空床的问题也造成了资源的浪费，最好能把若干个ICU组成一个危重病医学专科管理，各单元之间的人员、设备可以流动，统一调配，提高使用率。
　　总之，随着社会发展，人民生活水平提高，人均寿命延长，综合ICU的建立是必然的，将成为衡量医院现代化的标志。SARS等突发事件给我们的启示，说明建立健全急诊急救医疗体系，加强ICU的建设和管理，以最迅速反应来适合不同的紧急的，甚至是特殊的抢救工作的要求，以防突发事件发生时的被动局面，是非常必要的。

参 考 文 献
1．肖正伦。严重急性呼吸窘迫综合征和中国危重病医学。中华急诊医学杂志，  2004，13(1):10～11。
2． 刘又宁。关于SARS的几点反思。中国危重病急救医学，2003，15(7): 387～388。
3． 尹培刚，黄勇，吴琨，等。首次全国ICU现状调查分析。中国危重病急救医学，2002，14(3):166～168。
4． 冯永文，崔曼丽。危重病医学专科的设置及重症监护病房的建设与管理之我见。麻醉与监护论坛，2003，10(6):458～461。
5． 陈德昌。发展我国的危重病医学。外科理论与实践，2000，5(2):67。

　　王可富，男1949生，山东烟台人，教授。现任中国危重病医学专业委员会副主任委员，山东危重病专业委员会主任委员，中华医学会心电生理和起搏学会心脏起搏专业委员会委员，山东省心脏起搏学会副主任委员，山东大学齐鲁医院综合ICU主任。主要研究方向为危重病急救及心脏起搏。
作者联系方式：李琛；intensive-1@163.com