Considering National Education of Anesthesiology Based on Residents Training in America<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王英伟  主治医师
邓小明  教 授
第二军医大学附属长海医院麻醉科，上海 200433
Yingwei Wang，　Xiaoming Deng
Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai, 200433

ABSRACT

Education of anesthesiology is the basic factor for national development of anesthesiology. Both medical education and residents training in America are very special. It is important for us to address the educational issues of anesthesiology by understanding the characters of American medical education and analyzing the national inadequacies of anesthesiology.
Key Words: Anesthesiology; Education; Resident

　　我国的麻醉学教育经过几十年来的实践和完善已取得了巨大的发展，尤其是1987年开始在普通医学院校创建了麻醉学系，为我国的麻醉学教育和麻醉学学科的发展奠定了坚实的基础。无疑，具有中国特色的麻醉学系的建立充实了我国的麻醉学专业队伍，提高了麻醉学专业人员的临床、教学以及科研素质。在十多年的教育实践中，我国麻醉学家们不断地总结经验，力求完善和发展我国的麻醉学教育水平。
　　美国的医学教育独具特色，尤其是因为其先进的医疗与科研水平，促使我们不断地深入了解美国的医学教育情况。通过对比，找到我们可以借鉴的经验和方法以期提高我们的麻醉学教育水平。

　　一、美国的医学教育情况
　　在美国，报考医学院的考生一般要完成4年理工科大学本科的学习，录取后一般医学院的学习时间为4年。学生在大学二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试（step 1），通过测试后方可进入高年级的学习，大学毕业前进行第二步考试（step 2）。通过前两步考试后，学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行住院医师培训。最后一步资格考试（step 3）需在住院医师训练结束时进行。只有通过以上三步全美医师资格考试，才能有资格成为主治医师（也就是实际意义上的医师），并申请各自感兴趣的医院从事独立的临床工作。
　　美国的在校医学生的教育很有特色，主要体现在: ①基础与临床教学渗透紧密。医学生在学习基础课程时就被有目的地安排到临床见习，在实际中巩固基础知识并了解相关的临床知识; 在重要的临床课程授课时，往往基础课教师与临床课教师一同授课，相辅相成，相得益彰。②模拟教育发达。美国的模拟教育极为发达，尤其是在麻醉学专业方面表现得更为明显。有相当逼真的临床麻醉模拟和ICU的危重病人管理模拟。教师可通过电脑选择不同的病例（病例相当丰富），让学生模拟实施临床操作与管理工作，并进行实施后的讨论。同时，医学生也可根据自己的需要，选择病例和锻炼自己的临床技能。已有研究表明，接受模拟训练能够使受训者有更快的反应能力和控制危急状况的能力，并较少出现差错。③网络教学发达。网络教学已成为美国医学教育的一个重要的组成部分，几乎所有的授课内容在学校的内部网站上都能够得到加强和补充。网上各学科的教学内容丰富，图片、动画和录像齐全，让学生在业余时间有机会巩固和强化已学的知识内容。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　二、美国麻醉科住院医师培养特点
　　医学生从医学院毕业后需进入住院医师培训阶段，各科住院医师的培训时间不尽相同，麻醉科的住院医师培训时间为4年。具体培训计划一般是：第一年为内科与急诊科轮转，第二年开始麻醉科轮转，主要熟悉和掌握一般的麻醉技术和方法以及ICU的第一个月实习；第三年主要从事一些特殊和复杂手术的麻醉管理；第四年主要从事危重手术和器官移植手术的麻醉并继续轮转ICU与疼痛治疗。由于美国的住院医师培训均在教学医院进行，因此经过培训后的工作能力和水平基本接近。
　　麻醉科住院医师的培训主要有以下几个特点：①ICU工作时间较长。由于教学医院的许多科室都拥有ICU（包括麻醉科管理的ICU），所以麻醉科住院医师将所有ICU轮转下来，一般需要9－10个月的时间。各专科ICU为住院医师们提供了大量的、疑难的病例。迅速而有效地提高了住院医师处理危重病人的能力，开阔了知识面，为临床麻醉的管理提供了较为坚实的理论基础和实践经验。就华盛顿大学医学院附属Barnes-Jewish医院而言，每名麻醉科住院医师在各ICU平均每个工作日管理6－8张床位，工作强度极大，极大地锻炼了住院医师独立处理危重病人的能力。②临床带教严格。其主要表现在带教医师基本理论扎实、基本技能熟练，在带教过程中能够严格要求，规范操作。尤其是提问式教学相当流行，经常就某一问题由浅入深地连续提问，达到了促进住院医师养成经常阅读书籍和文献的好习惯。使得住院医师在临床知识和经验的积累过程中，尊重客观的科学事实，而不凭空想象或想当然地推理。③学术活动频繁。住院医师在四年的培养过程中，一般只参加1－2次全国性的学术活动，如美国麻醉学年会等，大部分学术活动是在科室和医院。麻醉科的学术活动安排一般是每1－2周有一次学术报告、一次病历讨论、一次科研讨论，同时还有不定期的小型学术活动。另外，住院医师也可根据自己的兴趣选择参加相关科室的学术活动。有近一半的学术报告是邀请国内有关方面的专家进行学术讲座。④鼓励专科发展。由于麻醉学所涉及的范围越来越大，在美国麻醉科一般又划分为普通临床麻醉、妇产科麻醉、心胸外科麻醉、疼痛中心、ICU、科研（临床和基础）等亚学科。住院医师在以上各亚学科轮转完毕后，尚可根据自己的兴趣和以后担任主治医师主要想从事的工作方向再次选择轮转，为以后的主治医师工作奠定基础。⑤培养独立的工作能力。独立的工作能力培养是直接关系到住院医师完成培训后能否直接胜任主治医师工作的重要因素。在美国，一名麻醉科主治医师的含义是能够独立处理临床各种情况，决不允许在工作中发生差错或事故。因此，在住院医师培训期间，除了学会完成各种手术的麻醉操作和管理以外，还需要熟练掌握一些特殊的和常用临床技术，如困难气道的处理、危重患者的麻醉管理等等。而这种能力的培养，与住院医师期间的工作量和工作难度直接相关。
　　总之，美国麻醉科住院医师经过系统的培训，不但在业务能力方面能够独挡一面，而且有充分的自信心去处理各种临床事件。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、我国麻醉学教育主要面临的问题
　　我国的麻醉学教育虽然已取得了可喜的进步，但还存在着明显地不足，主要表现在以下几个方面: ①受教育程度相对落后。比起以往主要由护士改行从事麻醉工作的年代，我国的麻醉学教育显然已经有了质的飞跃，但与美国相比，仍然存在着明显的不足。一项对上海市15所三级医院的的住院医师调查显示，仅27.8%的住院医师接受了学位教育。而这一比例在中小城市或边远地区可能更低。②医院实力参差不齐。在我国由于人事制度上的限制，导致医生流动匮乏。大小城市之间、大小医院之间的医疗和科研实力差距很大，这就直接导致了医院的档次差异影响住院医师或主治医师的水平，即使有着相同的学位教育背景，却在住院医师期间就出现能力和水平的分化。③循证医学教育相对落后。笔者对美国标准化和规范化的治疗印象相当深刻。一些常用的具体治疗方案，挂在每个病床所在的房间，需要用时，可随时参照。比如，病人的镇痛、镇静的程度都必须有评分(镇痛用视觉模拟评分，镇静用Remsay评分)，医生下达的医嘱是用什么药使病人达到镇静镇痛几分后，护士根据具体的治疗方案调节药物剂量，以迅速完成医嘱。这样的优点是保证了治疗的连续性和正规化，一般性治疗不因主治医生的变化而变化，大大地提高了工作效率。相比较而言，医疗过程中的主观猜测和全凭经验式的行为在我国各级医院中的发生率较高，忽视客观证据和理论知识的现象也时有发生。从而造成受训者概念上和理论上的混乱，直接影响到培训的效果。④训练器材匮乏。与美国相比，这种训练器材的匮乏突出表现在缺乏麻醉模拟系统、困难气道处理的模拟系统、各种麻醉方法的操作软件等等。由于麻醉模拟的器材与软件价格昂贵(200多万美元)，估计短期内国内各大医学院校尚不可能引进。⑤理论知识欠缺。虽然我们有了麻醉专业的培养，但毕业生的理论知识却不容乐观，哪怕是一些教学医院的主治医师。造成这种差距的主要原因是理论学习与临床实践的脱节以及我国传统的“填鸭”式的教育模式，另外，只求工作无过并不钻研业务的现象也不少见，虽然造成这样的原因是多方面的，但这种差距的存在的确值得我们思考。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　四、展 望
　　总之，麻醉学教育与基础医学教育和临床教育息息相关。我们在麻醉教育方面的暂时落后，并非能够在短时间内得到解决。在很大的层面上有待于国家人事制度的改革；有待于教育观念的转变；有待于经济实力的提高；更有待于学科带头人敏锐的洞察力和改革创新精神。
　　王英伟，男，33岁，第二军医大学附属长海医院麻醉科主治医师。曾在美国华盛顿大学工作3年，获密苏里州医师执照，受聘为华盛顿大学附属Barnes-Jewish医院麻醉科讲师。在Journal of Neuroscience等国内外学术杂志发表第一作者论文10余篇。