连庆泉  胡明品  徐旭仲
温州医学院附属第二院麻醉科 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　自1989年卫生部颁布12号文件，将麻醉科改为医学二级学科、一级临床科室的决定已15年，麻醉科是否真正成为了临床科室，可能还有很大的差距。大多麻醉科在管理体制上还停留在“家长式”的管理模式上，没有发挥各级医师的积极性，“责、权、利”不分明，主任“一言堂”，没有像临床科室一样的三级医生负责制。
　　目前大多麻醉科人员紧缺，而手术量增加较快，怎样有效合理地安排工作，保质保量完成任务，是摆在主任们眼前的一个课题。
　　三级医生负责制是一项新的临床麻醉制度，也是临床麻醉工作的一个重大改革。这一举措的出发点是发挥麻醉科三级医师的作用，提高工作效率，更好地控制临床麻醉质量，改革过去那种不适应外科手术和病人要求的麻醉工作流程和制度，打开手术室麻醉科的“瓶颈”。

一、三级医师的组成
　　一级医师为住院医师，纳入统一的制度化培训的程序，分几个阶段，第一阶段为大学本科毕业后的第一年，在相关科室轮转，一年后通过执业医师考试，取得执业证书；第二阶段为毕业第二年进麻醉科的第一年，属低年资住院医师，一年后通过麻醉专业的科内第一级（Step1）考试；第三阶段为毕业后第三、四年，属高年住院医师，结束时通过第二级（Step2）考试，第五年为总住院医师，结束时参加全国主治医师晋升考试。住院医师被认为是临床的学生，不能单独实施麻醉，必须在主治以上医师的指导下实施麻醉。二级医师为主治医师，可单独实施麻醉，可独立负责一张手术台，遇到不能处理的问题或超出其职责和能力范围，向上级医师汇报。三级医师为副主任以上职称的医师，一般为组长，管理一个医疗组。

二、三级医师分组工作制
　　根据手术台及实际工作情况，所有麻醉医师分若干医疗小组，每组管2～4个手术台，每组有一个组长，组长为副高职称以上的人员担任，2位主治医师，2位高年住院医师及1～2名低年住院医师或进修医师; 组长负责组内麻醉任务的分配，业务上的指导，并向科主任负责。每组医生为所管手术间的麻醉设备及麻醉用品保管维护的责任人，组长向科主任负责。组长一般3个月轮转所负责的手术间一次，兼顾亚麻醉专业方向，不值夜班，实行24小时负责制，随叫随到。组长全面管理该小组临床麻醉工作及相关手术室外的麻醉工作，包括人员安排、手术安排，可以根据手术麻醉难易程度“授权”给下级医生；组长工作应有布置，不仅监督该组二级、一级医生术前会诊和术后随访；更要检查（包括仪器设备），术中巡视管辖手术间，要及时发现和处理潜在问题，并指导下级医师基本理论知识和临床技能。该组病人围术期有重大情况，都要叫三级医师（组长）。所以，三级医生的责任重大。二级医师（主治医师）是科室指挥系统的具体操作者，是日常手术和值班手术主要负责人，一般可根据麻醉专业的需要进行轮转，一级医生（住院医师）则定期（每2月）轮转一次，每天每个组的手术，不论多少，均由该组的麻醉医生负责完成，实行连台手术，中途不换班，一级医生不补休。这样“责、权、利”分明，效率大大地提高，工作有条不紊。 

三、三级医生的聘任和评价
　　分组后，设定组长的职数，由科主任实行一年一竟聘的动态管理。其基本内容是：申报者根据条件向科主任提出申请，经科室民主测评，科主任推荐，对竞争上岗者进行理论基础知识、学术水平、临床技能、团结合作精神和政治素质等进行综合素质评价，做到平等、公平、竞争、择优上岗。为了客观评价三级医师业绩，我们采取一年一次全科人员评价三级医师，并与下一年是否聘任等挂钩。内容包括：① 医德和纪律; ② 公正，不以权谋私; ③ 责任心; ④ 临床能力；⑤ 教学能力；⑥ 科研能力; ⑦ 分管工作成绩; ⑧ 正确处理上下级关系; ⑨正确处理与兄弟科室间的关系; ⑩ 群体意识。若三级医师对半年内各项指标完成（包括业务数量、质量、医疗安全等）不好者“亮黄牌”，一年还不好者解聘，由其他副主任以上医师竞争上。
　　实行三级医生负责制后，原有的传统管理已远远跟不上改革的需要，为适应三级医生负责制的需要，为规范医疗行为而制订了相应配套的各级医生职责、科委会管理制度、分组负责制度、人员轮转制度、麻醉药品管理制度、仪器设备及用品的使用、保管和维护制度、急会诊制度及年终工作评价制度等一系列制度，既继承传统管理有效的制度和常规，又充分体现了新的管理机制的生机与活力，使科主任走出管理误区，过去大多数科主任的精力用在临床麻醉和经济管理上，现在将收入--成本纳入每个小组和具体临床麻醉下放给三级医生去管理，科主任将有更多精力用于医疗质量的把关，重大手术的实施，危重病例的讨论，学科建设和人才培养上，使科主任的责、权、利得到了充分的体现，各级医生职责更加明确，病人满意率大幅度提高。
　　在三级医生负责制的实施的同时，在分配上采用了以小组为单位的经济合算，对小组内部一、二、三级医生的奖金分配，根据多劳多得的原则，结合医院系数分配，解决了以往许多难以解决的问题。大锅饭的弊端，干好干坏一个样的现象得到了有效的遏制，业务骨干和有真才实学的麻醉医生的待遇提高了，职称与水平、贡献、待遇相符合的问题得到解决，真正体现了多劳多得的原则。
　　我院麻醉科已实施三级医师负责制近2年，也遇到不少的问题，如人员不足、术前术后的访视的工作及手术的快通道等均给三级医师负责制带来困难，有待于今后不断完善。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

连庆泉，男，1962年1月出生，1983年毕业于温州医学院，获医学学士学位。1989年毕业于上海第二医科大学研究生院，获硕士学位，现为温州医学院附属第二医院麻醉科主任医师，教授，硕导，医院副院长，温州医学院麻醉系主任，温州市麻醉质控中心主任，浙江省医学重点扶植学科带头人，浙江省高校中青年学科带头人，温州市“551人才工程”第一层次人选。《温州医学院学报》编委，《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》审稿人。在国内外专业杂志发表论文30余篇，参加编写专著2部，副主编1部。