Introduction for Anhui Provincial Center of Clinical Anesthesia Quality Control<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

方　才 陈昆洲  Cai Fang and Kunzhou Chen
安徽省临床麻醉质量控制中心,
安徽省立医院麻醉科, 合肥 230001
Anhui Provincial Center of Clinical Anesthesia Quality Control, Anesthesia Department of Anhui Provincial Hospital, Hefei，230001

ABSTRACT

Anhui Provincial Center of Clinical Anesthesia Quality Control was set up in February 2001. The principal duties of the center include (1) formulating standards about anesthetic quality control, (2) promoting development of all anesthesia departments in whole province through technical consultation, guidance, train and academic exchange, (3) eliminating medical mistakes in clinical by enhancement of anesthetic qualities, and (4) carrying out every medical laws in clinical practice and complete all tasks given by higher medical and healthy governments.
　Corresponding author: Cai Fang, MD; E-mail address: doctorfc@hotmail.com
　　安徽省临床麻醉质量控制中心(以下简称省麻醉质控中心)2001年2月正式成立，现将该机构及工作概况介绍如下：

一、基本组织机构
　　省麻醉质控中心由省卫生厅医政处直接领导，是医政处管理的中介组织和派出机构，实体挂靠安徽省立医院麻醉科。省麻醉质控中心管理人员由主任委员、副主任委员、委员、秘书等组成，按规定主任由省麻醉学会主任委员担任，成员经当地行政卫生主管部门提名推荐并报省卫生厅医政处备案，从各医学院校附属医院、三级甲等医院及17个市骨干医院的麻醉科负责人或学科带头人中产生。
　　省麻醉质控中心所属各级网络组织既是确保全省麻醉质量控制和管理工作正常运转的关键，又是贯彻和落实省卫生厅及省麻醉质控中心各项任务的主渠道。省麻醉质控网络组织分为三级：省麻醉质控中心、市麻醉质控中心、县麻醉质控领导小组。

　　二、职责和任务
　　省麻醉质控中心作为全省麻醉专业质控中介组织，以协助行业管理，推动全省各级医院麻醉科标准化、规范化建设为主导思想，在省卫生厅医政处指导下工作，其主要职责是：① 制定麻醉专科质量控制标准，加强全省麻醉专科质量控制和行业管理；② 在省麻醉学会协助下，通过技术咨询、指导、服务、培训和学术交流，促进全省麻醉专科的建设和发展；③ 尽快实现全面提高全省麻醉专业整体医疗质量和技术水平的总目标，杜绝麻醉医疗事故的发生；④ 监督各项医疗方面的法律法规贯彻落实情况，承担省卫生厅交办或布置的有关事宜。
    今后的主要任务是在省卫生厅医政处指导下，通过下属各级网络组织：① 认真实施《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》，加强室内、室间质控管理，狠抓医疗质量、医疗安全；② 贯彻执行全省统一使用的麻醉病历，包括麻醉前告知同意书和麻醉记录单，规范麻醉记录和总结的书写格式及要求，并将临床实际工作中遇到的问题及时反馈给省麻醉质控中心；③ 进一步完善和建立建全省县级医院尤其是县级骨干医院麻醉专业学科，督促迄今尚未设立麻醉科的县级医院一定要限期内建立独立的专业科室；④ 按时完成省麻醉质控中心要求填写的各种质控报表。

　　三、工作开展现况
　　省麻醉质控中心目前工作任务重点，是把加强麻醉质量控制与管理作为提高医疗服务质量的切入点，最终将“加强室内质控、提高麻醉医疗质量、保障麻醉医疗安全”宗旨全面贯彻到临床实际工作中去。近一段时间内，省麻醉质控中心结合我省的实际情况，尤其是麻醉专科发展现状，紧紧围绕“专科管理规范”、“学科建设与发展”和“专业技术质量控制”等问题，开展了以下几方面的工作：

　　(一) 制定《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》
　　现代麻醉学已将麻醉科原先工作范围由手术室延伸到了门诊和病房，专业技术服务范围也由临床麻醉扩大到了急救复苏、重症监测治疗(ICU、PACU)和疼痛治疗，并在此基础上麻醉学科归属也由辅助、医技科室提升为二级学科一级临床科室。在跨入二十一世纪之际，如何增强和提高我省麻醉专科的综合技术水平和整体实力，如何更好地“以病人为中心”提高麻醉工作质量，关键在于如何在全省范围内全面开展麻醉质量控制工作，实施制度化、标准化、规范化管理，由省内数十名麻醉专业知名专家精心编写的《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》手册为此奠定了基础。《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》是在全省范围内首次制订的统一麻醉专科管理规范和专业技术标准，内容涵盖科室设置与建设、科室工作管理、室内质量控制、麻醉与安全、各种麻醉方法与监测技术操作常规、血液保护、心肺脑复苏等诸多方面，实用性强，内容丰富详实，特别是其中所拟定的各种条例均具有很好的可操作性，对行业管理有普遍的约束力，将会在今后对专科医疗质量评价、技术指导和行政监督中发挥极其重要的作用。
　　（二） 召开安徽省麻醉质量控制研讨会
　　早在1999年安徽省首届麻醉质量控制暨第九次麻醉学术年会期间，安徽省麻醉学会即就筹建省麻醉质控中心的重要意义进行了广泛宣传，认真听取各位专家的意见和建议，会议中的一项重要议程就是讨论和研究我省麻醉质量控制问题。这次会议也是我省首次将麻醉质量控制等相关内容，以文字形式真正纳入学科建设与管理轨道。
　　2001年2月由卫生厅医政处、省麻醉质控中心共同举办了第二届麻醉质量控制研讨会，各级医院麻醉科主任、医院业务院长和医务处(科)长出席了大会，会上宣布省麻醉质控中心正式成立。会议一致同意并通过省麻醉质控中心拟订的6项主要工作内容：① 建立健全安徽省临床麻醉质控中心和相关网络组织；② 成立由全省麻醉专业知名专家组成的省临床麻醉质控中心专家委员会；③ 认真贯彻并落实《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》，做到人手一册，内容人人皆知；④ 完成全省各级医院麻醉科建制工作(包括仪器设备、基础建设)；⑤ 制订省麻醉质控报表，严格要求各级医院麻醉科认真填写并经麻醉质控网络组织按时递交省麻醉质控中心，在全省范围内定期进行交流和通报；⑥ 定期对全省各级医院进行麻醉质量调研和督察。
　　2002年4月召开了第三次麻醉质量控制研讨会。会议期间全体代表围绕“加强临床麻醉管理、推行麻醉告知同意制度”、“麻醉学科建设、杜绝麻醉医疗事故”、“麻醉意外与防范经验”、“临床麻醉中举证责任的问题”、“加快市级临床麻醉质控中心建设与打算”和“医疗事故处理条例的法律咨询与问题”等议题进行了热烈讨论，交流在临床麻醉质控与管理方面的经验与体会。经过民主讨论，广泛征求意见和充分协商，会议达成以下共识：① 确保医疗质量和麻醉安全，杜绝医疗事故发生，国务院新颁发的《医疗事故处理条例》和最高人民法院制定的《举证责任倒置》对医疗事故的处理注入了新的理念和运作方式；② 健全临床麻醉质量控制网络组织，加快速度建立并完善全省三级质控网络是决定我省麻醉质控工作正常运转的关键；③ 进一步贯彻实施《安徽省临床麻醉管理规范和技术常规》，加强室内、室间质量控制，加强麻醉病历资料的规范化管理。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　（三） 学科建设、麻醉质量调研
　　1.学科建设
　　根据阶段性调研结果分析证实，现今全省麻醉专业队伍素质较以往有了显著提高，尤其是麻醉医师的学历结构正逐步得到调整和加强。例如：1979年全省97所省、地、市、县级医院麻醉学科队伍普查机构结果显示，中专及中专以下学历人员占85.4%，其中无学历或兼职者占38.7%；1987年全省各级医院麻醉科抽样调查结果显示，具有大学本科学历者达112人，获得高级职称者(主任医师)有11人，中专及中专学历以下者占73.6%，无学历或兼职者占17.2%；1999年全省各级医院麻醉科抽样调查结果显示：中专及中专学历以下者占50%，大多数县及所有县以上医院设立了麻醉科，配置了基本的现代化麻醉与监测设备；2001年抽样调查全省49所医院麻醉科(共计347人)问卷调查结果显示：本科学历和硕士生95人，大专学历118人，中专学历132人。其中获得正高职称12人，副高职称54人，主治医师120人，其余均获住院医师资格。
 　　2.麻醉质量
　　⑴麻醉记录单规范化管理
　　麻醉记录单是麻醉科最重要的医疗文书和病案资料，也是临床麻醉质量考评的重点内容之一。麻醉医师必须在麻醉手术过程中对病人的病情及其变化、处理措施、术前访视、术后随访等全程进行详尽、全面、系统、真实和准确的记录，这有助于提高临床麻醉质量，确保麻醉手术安全，总结经验教训。此外，麻醉记录单既是医疗、教学、科研极其宝贵的第一手资料，也是举足轻重的法律依据和/或客观凭据。目前全省麻醉记录单尚缺乏统一管理模式，存在一些问题，急需规范。应在省麻醉质控中心和卫生厅医政处统一部署下，通过麻醉质控网络，尽快于短时间内实现全省麻醉记录单内容和格式完全统一，并将此作为省麻醉质控中心现阶段的一项重要工作内容予以贯彻执行。
　　⑵单病种手术麻醉质量控制
　　麻醉医疗质量是麻醉科工作的主线，直接关系到病人安危，必须强化麻醉医疗质量和规范化管理与监控。近年来不少医院已相继制订并出台了常见病、多发病的单病种质量控制标准。省麻醉质控中心也正积极地着手此项工作，力图从单病种手术麻醉质量控制入手，全面提高全省本专业整体质控质量与水平。近期省麻醉质控中心在对全省15所三级甲、乙等医院总体医疗质量进行抽查的同时，有目的性地对300例胆囊切除术这一单病种麻醉质量控制情况进行了认真检查，对胆囊手术病历中麻醉医疗质量进行了测评分析，发现以下几个问题，并提出相关质控建议：
　　① 胆-心反射：在解剖、牵拉胆囊和总胆管探察过程中发生胆-心反射148例，发生率为48.0%。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　a.问题: 各医院胆-心反射发生率高低不一，悬殊较大，最低20%，最高达70%。硬膜外麻醉中胆-心反射发生率达86.3%，硬膜外复合气管内浅全麻期间胆-心反射发生率为13.7%。一般情况下，术中胆-心反射都是一过性、可逆的，但若程度较剧烈且处理不及时，一旦发生室性纤颤和心搏骤停，复苏较为困难。
　　b.建议：术中必须常规监测心率、血压、SpO₂、ECG，维持循环呼吸功能稳定，做到及早发现、早处理。硬膜外麻醉实为一种不完善的麻醉技术，手术中不能完全阻断上腹部的传入神经冲动，因而也无法消除迷走神经反射和/或内脏牵拉反应。鉴于单纯硬膜外阻滞下术中胆-心反射发生率颇高，对胆囊手术病人要严格掌握硬膜外麻醉的指征或适应证，积极做好防治工作。
　　② 窦性心动过缓：胆囊手术病人术前伴有窦性心动过缓或窦性心动过缓合并ST段改变、T波变化、低电压等共计31例(占总病例数的10.3%)，其中仅有3例术前进行了阿托品试验等必要的窦房结功能测试措施。
　　a.问题：选用硬膜外阻滞27例(87.1%)，术中发生胆-心反射21例(77.8%); 选用气管内麻醉4例(12.9%)，术中发生胆-心反射1例(25%)。硬膜外麻醉指征掌握不严，有部分病例术前有严重窦性心动过缓(心率49～51次/分)，术前却未做任何检查和处理。
　　b.建议：胆囊手术病人常伴有迷走神经张力过高的病理生理特点，但也可能是器质性疾病(如冠心病)引起的病态窦房结综合征。阿托品试验是目前鉴别窦房结功能性或器质性病变最简易且有效的方法，该药有双重作用，小剂量可使心动过缓加重甚或引起房-室传导阻滞，因此试验时要给予足量阿托品。阿托品试验阳性或窦房结功能异常者术中可采用经食管调搏或术前安放临时性心脏起搏器，术前有明显窦性心动过缓者宜选用气管内麻醉。
　　③ 血小板减少：术前血小板计数低于70×109/L者28例(9.3%)，其中≤50×109/L者6例、≤60×109/L者15例、≤70×109/L者7例。
　　a.问题：除2例采用气管内麻醉外，其余所有病人虽均在硬膜外麻醉下完成手术，硬膜外腔穿刺时具有相当的危险性。
　　b.建议：血小板正常值为100～300×109/L，血小板≤50×109/L时为择期手术相对禁忌证，临床上血小板≤20×109/L可致自发性出血。对术前不明原因血小板减少者，不应轻率地进行手术麻醉。除脾功能亢进和原发性血小板减少性紫癜可作脾切除外，血小板减少患者可通过输注新鲜血或浓缩血小板，保持围术期血小板达到或接近止血水平(70～80×109/L)，同时可适当应用促凝血药和纤溶抑制剂。血小板过低者应选用气管内麻醉，无论选择何种麻醉方法都要严防意外组织创伤、出血。
　　由于我省麻醉专科质量控制中心成立时间短，经验不足，虽开展了一些工作，但与兄弟省市所取得的成绩相比尚有很大差距，仍需加倍努力。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　方才，1982年毕业于安徽医科大学。安徽省立医院麻醉科主任。硕士生导师，主任医师，教授。一直从事临床麻醉工作，发表论文50余篇，参编著作约35万字，获省科技进步二、三、四等奖共4项。《中华麻醉学杂志》和《临床麻醉学杂志》审稿人，现任安徽省麻醉学会副主任委员。