陈锡明
上海第二医科大学附属新华医院
上海儿童医学中心麻醉科, 上海 200127 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　最近本人有幸在美国得克萨斯医学中心进修临床麻醉三个月。该中心是全美最大的医学中心，中心内拥有数十家医院和医疗机构。本人重点参观了其中四家医院，包括得克萨斯儿童医院、休斯顿心脏中心、休斯顿基督教会医院和爱迪森癌症中心，发现麻醉科在这些医院内都是最大的科室，麻醉科医生除了在临床麻醉、急救复苏、重症监护和慢性疼痛治疗等领域发挥重要作用之外，麻醉门诊（麻醉科术前门诊，不包括疼痛治疗）也已成为医院医疗运作中不可缺少的重要组成部分。鉴于国内医院多数尚未开设麻醉门诊，本人现将了解到的有关情况汇报如下。

　　一、 麻醉门诊在医院医疗运作中的作用
　　为什么要开设麻醉门诊？麻醉门诊有什么作用？
　　1． 有利于合理使用医疗资源，避免医疗资源的浪费。
　　四家医院中，手术当天入院的病人占到全部择期手术的90%以上。因此，术前一天下午才进行麻醉前访视的方法已不再适用。经麻醉门诊通过后再安排手术，可以完善病人的术前准备，减少因术前准备不足等原因临时取消或推迟手术的机会，使有限的医疗资源得到充分的利用。
　　2． 有利于提高手术和麻醉的安全性
　　麻醉门诊一般安排在手术前的1～2周内进行，对有夹杂症而术前准备不足的病人尚有充足时间进行医疗干预和准备，使手术时病人处于最佳的状态。门诊时还对病人的术前用药和心理方面进行准备，有利于提高手术和麻醉的安全性。
　　3． 有利于减少医疗费用
　　医疗费用的过度快速增长，是各国政府和医疗保险公司都会面临的难以解决的难题之一。在保证病人安全的前提下，减少医疗费用的支出是当务之急。在美国，医疗保险公司与各大医院间都有约定，对于特定疾病进行手术治疗的医疗费用的给付有相应的限制。普通病房都是单间，均有独立的卫浴设备、完善的医疗设施和服务。普通病房的住院费是宾馆的数倍。住院费占据总医疗费用的较大比重。减少手术病人的住院天数对降低医疗费用起重要作用。因此，术前常规检查和准备多在门诊完成，90%以上病人在手术当天才入院，其中约半数以上术后直接从麻醉苏醒室出院。即使术后需留院的病人，出院也较早。然后在门诊随访。非本地居民，保险公司还会提供必要的宾馆费用。因此，麻醉门诊在减少医疗费用中起了重要作用。

　　二、 麻醉门诊的运作过程
　　1． 麻醉门诊
　　麻醉门诊可以设在外科诊区内。有些医院麻醉门诊具有独立的诊区，诊区内设有常规检验、生化检验、心电图和X线摄片等。经手术科室完成常规检验和必要准备并初步预定手术日期后，将病人转诊至麻醉门诊。麻醉医生在查阅相关病史、检验和进行简要体检后，对病人进行全面综合分析后，给出是否合格通过的结论。所有需要麻醉的择期手术或诊断性操作的病人均需经麻醉门诊通过后才能正式进入手术安排程序。个别己入院的重危病人经过术前准备后，可由主管科室医生提出申请，由麻醉门诊医生到病房内会诊。对于不予通过的病人，麻醉医生需提出明确的理由，并提出相应的处理意见，或直接补充检验或转诊至相应专科进行处理。某些在门诊难以纠正的夹杂症，也可建议先入院做相应处理后再由麻醉门诊医生会诊。麻醉门诊的记录已表格化，同时开出麻醉前用药及禁食禁饮等麻醉前准备的医嘱，发给术前注意事项的小册子并做相应解释。
　　2． 手术当天-麻醉准备室和麻醉后苏醒室
　　病人按照要求在预定手术之前1～2小时到达位于手术室附近的接待处。由护士检查各项手续是否齐全，包括禁食等情况，并测量体温，安排病人更衣后进入麻醉准备室。家属可以陪伴进入麻醉准备室。住院病人由病房护士送入麻醉准备室。麻醉准备室床位数与手术室间数相当，有些医院设有独立的麻醉准备室，多数医院利用麻醉后苏醒室（PACU）当作麻醉准备室使用。具体做法是，上午第一批手术的病人占据全部PACU床位。当第一批病人进入手术室后，将PACU分隔为二部分，一部分床位继续收第二批病人，另一部分床位则供术后病人苏醒使用。至最后一批病人进入手术室后，全部PACU床位供术后病人苏醒使用。
　　在麻醉准备室内，护士对病人进行皮肤准备和心电、血压和氧饱和度监测，开放一路外周静脉补液，按麻醉门诊的医嘱单给予麻醉前用药。此时，主管的该病人的外科医生和麻醉医生分别再次复核病史资料，与病人或其监护人进行术前谈话并签署手术麻醉知情同意书。然后，将病人转送至手术室内。
　　手术后，除了重危病人直接转送重症监护室外，一般病人均在手术室内拔除气管插管后转送至PACU观察2小时左右，待病人完全清醒及一般情况稳定后转入病房，约半数病人直接从PACU出院返回家中。一般病人在PACU不超过6小时，否则将被送入重症监护室。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、 国内开展麻醉门诊的思考
　　麻醉门诊在提高麻醉安全性、合理利用医疗资源和减少医疗费用等方面的作用已经得到证实。那么我国各大医院中为何尚未常规开设麻醉门诊？ 个人认为可能与以下诸多因素有关。
　　1． 对开设麻醉门诊的重要性认识不足，包括医院领导、医务部门、门诊部、手术科室、甚至麻醉科人员。
　　2． 科室考核制度偏面，强调了病床使用率，而对手术病人的住院天数不够重视。相反，适当地延长住院的天数还可能提高病床使用率，增加医院收入。
　　3． 医疗保险制度 对于在门诊发生的医疗费用的给付偏低，造成病人乐意在入院后再做各种检查。医院收费一般按成本核算，节约医疗资源有可能反而影响医院收入。
　　4． 麻醉医生本身素质尚待提高。
　　5． 住院费大大低于宾馆费用，外地病人愿意多住院。
　　本人认为：开设麻醉门诊是医院建设或者社会医疗保险制度改革的系统工程中的一个环节，而不是麻醉科一个科室的事情。从麻醉质量控制和医疗费用方面考虑，在国内中大型医院中常规开设麻醉门诊是必然的趋势。

　　陈锡明，男，1955年1月出生，主任医师，教授，硕士生导师。现任上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科副主任，医学会上海市麻醉专科委员会委员。已发表论文50余篇，参与编写专著10余部。电邮：ximing@online.sh.cn。