冯永文  崔曼丽
深圳市第二人民医院SICU，深圳　518035 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　危重病医学（Critical Care Medicine）是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素都是该学科临床工作与研究的内容。重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已成为现代化医院的主要标志之一^[1]。在我国，ICU 的人员梯队尚不健全,各地区ICU学科建设与发展极不平衡，缺乏完整的教学与管理体系，危重病医学的发展极需靠一大批有志者的努力和奋斗。如何建立现代ICU的管理模式以发挥ICU的高效率潜能的工作迫在眉睫。

　　一、 关于危重病医学专科的设置
　　为何提出在大型医院设置危重病医学专科呢？这是一个值得探讨的问题。当前，全国各大医院已相继设立了许许多多、或大或小、或开放或封闭形式的ICU或监护室，各自为政，八仙过海，各显神通，存在严重的设备利用与管理不合理、人才作用发挥与流动不合理、病人管理与院内流动不合理、医疗护理质量与收费不合理的现象。由此造成了极大的浪费，同时也存在极大的医疗隐患，起主要原因是各专科监护室的设置及设备人员的配置仅考虑了局部的利益，忽略了全局或区域性医疗配置的合理性，或仅考虑了某一专科系统的特殊性而忽略了危重病医学所涉及的普遍性与专业性。考虑以上的现状，各大型医院应有一个统一管理这些分散的重症监护室的管理机构，以方便统一管理全局的重症监护病床的合理布局、设备的合理调配、人员的合理分配与流动、病员的合理分流与管理、医疗护理质量的严格把关与分级收费，更好的发挥ICU的社会效益与经济效益。

　　二、ICU的单位建设
　　ICU 是危重病医学科的临床基地，它的设置应有一定的门槛，这个门槛包括硬件和软件两个部分的条件要求，符合条件者方称为ICU，否则为抢救室或观察室。ICU是快速诊断、快速治疗、降低死亡率和患病率及最大限度挽救患者生命的场所^[2] 。
　　1. ICU必需建立相应的工作制度
　　以下制度必须建立才能保证ICU医疗护理工作的顺利完成：
　　（1）ICU设备管理制度；
　　（2）ICU病房消毒隔离制度；
　　（3）ICU工作制度；
　　（4）ICU探视制度；
　　（5）三级医师查房制度；
　　（6）相关专业会诊制度；
　　（7）ICU信息管理制度（系统）；
　　（8）ICU分病种诊疗制度及护理制度；
　　（9）ICU各操作医疗护理常规（有创与无创操作）；
　　（10）与医疗护理有关的谈话签字制度；
　　（11）病历书写处方书写相关制度；
　　（12）业务学习及死亡、疑难、危重病历讨论制度；
　　（13）行政奖惩制度。
　　2、ICU病区的设置：
　　（1）ICU病区设置
　　 ①ICU病区可以根据科室的地理位置，按其功能要求分若干功能区域，病房、护士工作站、洁净物品室、配药室和治疗室可在同一区域。其他附属用房包括仪器室、库房、医师办公室、更衣室、值班室、实验室、示教室、家属接待室、配餐室、污物处理室、盥洗室、卫生间等。须使人员流向有序分开，不仅可以最大程度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，而且有利于医疗的运作与病区的管理。
　　 ②ICU病房应设置于特殊的区域，兼顾能够为ICU提供快速方便的服务与支持的科室，如：靠近手术室、输血科、 检验科等。交通要便利，附近有电梯或宽敞的通道。周围环境要相对安静，以方便治疗和减少病人之间的相互干扰。
　　 ④ICU病房空间要相对足够大，保证病房有适当的温度、湿度，减少污染，降低院内感染率，提高治疗效果。病房内的污物、废水和使用后的器械，应该有专门的通道进行处理，最好通过特殊设计的传递窗，传送到污物处理区域处理，减少污染机会。
　　 ⑤有良好的通风条件和消毒条件，良好的通风、照明环境。有条件者病房内最好装配空气净化层流设备。
　　 ⑥其他装备：地板最好铺设软质地板胶，以起到防滑、消声等作用；病房采光的色调以暖色为佳,采用防疲劳的柔和光源，同时要考虑具备停电自动应急功能；每床均应装配有实时录像监控系统和对讲系统，可进行各种监控并为家属探视服务。
　　（2）ICU的主要医疗设备管理
　　①基本固定设备：
　　设备塔；供悬挂输液瓶的天轨；微量输液泵；采用多功能床；配备防褥疮床垫；生命体征监护仪；呼吸机；心脏起搏器；血气电解质测定仪；雾化吸人器；吸氧面罩；气管导管；插管喉镜；纤维支气管镜；心电图机；除颤器。牙垫、冰帽、降温机等医疗器械，以及配备齐全的抢救车等治疗设备必须完备。床旁监护系统： 包括心电、呼吸、无创血压、体温、脉搏、血氧饱和度、脑电图等有条件者应包括有创血压、血流动力学、呼气末二氧化碳浓度、血气分析系统等检测装置。
　　 ②特殊设备；
　　对特殊科室的重危病人所需的特殊设备和仪器亦不尽一样。例如，肺病重症监护治疗病房(PICU)及新生儿重症监护治疗病房(NICU)亦备有体外膜式肺氧合(ECMO)装置，以治疗急性肺功能衰竭；在危重肾病重症监护治疗中，应备有腹膜透析和血液透析等设备。此外，国外的医院在重症监护病房还配备有CT机，小型移动式床边X线机以便及时而动态地对病情做出判断。对现代化装置应注意发挥其优势，充分利用其多种功能，分析各重要脏器的功能变化，提示治疗措施。此外，ICU常用药剂应有充足的储备：包括复苏用药及适量的麻醉剂。
　　（3）ICU病房的床位设置
　　ICU病床配备有相应的监护设备，通常医务人员需在床边进行各种检查与治疗，合理布局非常重要。
　　 ①病房布置
　　大病房优点：进行各种观察、治疗等医疗处理方便；缺点:病床之间的干扰较多，如预防措施做得不够，容易造成交叉感染。
　　单间病床优点:私密性好，外界干扰少，有利于防止感染的播散；缺点：增加人手，直观性差。
　　 ②总床位数量是以医院总床位数的2-5%为宜，每个ICU管理单元以6-12张床位的数量为佳。
　　 ③ICU床位占地面积为12-16M²；单间病房为18-25M²，ICU至少配置一个单人间。其床头处应留有60cm的空隙，以便进行紧急救治工作如气管内插管。
　　 ④病房应配备有专用的电、气应急设备，保证ICU任何情况下工作的连续性。
　　⑤床边应有一定强度的，可移动的照明装置。
　　⑥设备可安装于吊塔，其优点简洁、美观、整体性好、便于管理，电路及气路故障率低，但造价高；也可采用墙壁安装的方式，其优点造价低，节省空间，但活动性差，故障率高。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、ICU的人员配备与管理
　　1.ICU的基本人员配置
　　（1）ICU的医师人数与床位数之比为1:1以上；
　　（2）ICU专科人员必须占60%以上，专职医师因具备：必须经过危重病医学相关技术的培训，较高的心血管内科、呼吸科、麻醉科等专科知识，专用的操作技术：气管插管、气管切开、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏技术、临时起搏器、腹膜透吸、以及建立各项血管通路的技术等。
　　（3）ICU可以安排轮转医生，轮转周期3-6月，不接受实习医生。
　　（4）护士与床位数之比为2.5:1以上(发达国家可达5-7:1)。
　　（5）每个ICU单元最好配备正（副）主任医师一名，低年资副主任医师或高年资主治医师2-3名，住院医师4-5名（主治医与住院医值一线班）。
　　 2、ICU工作人员的培训
　　新建立的ICU必须在开科前进行全员培训一个月以上，之后，每周培训1-2次，每次1-2个小时；开科后，医务人员必须每半年系统培训一次，结合本地区ICU特色，医务人员可在国外或国内先进医院进修培训0.5-1年，同时，全员必须加强业务自修与知识更新。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　五、综合性ICU是将来重症监护病房发展方向
　　国外如美国即使保留专科ICU，也是把若干个ICU组成一个危重病医学专科管理；即几个ICU管理单元组成所谓集束型的ICU，各管理单元之间的物资和技术可以互相利用和互补。在国内一些大医院技术很强的专科也有专科的ICU，有其专科处理优势一面，但对多器官功能障碍或衰竭的危重病患者，有其薄弱点，解决这困扰的途径，就是建立一个重症病人集中的固定场所，集中全院所有的医疗监护治疗仪器，监护和治疗，可以高频率的使用仪器设备。也可将某一场所的综合ICU场所分成多个专科ICU病区，医生可以相互轮转管理病房，节省医务人员的劳力。危重病医学专科建立，对ICU的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。因此，建立综合ICU是ICU病房发展的必由之路。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1.  广东省危重病医学科建设和管理规范 (广东省危重病医学科建设和管理规范) 首届全国危重病医学高级论坛 2003年10月11日---10月14日 广州
2. Nsnil E clincal decision units and acute medical emergencies 重症监护学 2001年
3. McQuillan et al BMJ 1998;316:1853-8
4. 器官系统监护和支持治疗的范畴 摘自伦敦卫生部1996年《重症监护和高级特护病区出入院指南》。
5. 刘权 美国匹兹堡大学医学中心观察随笔 中华结核和呼吸杂志 2003.9.第26卷 第9期.