Right Care，Right Now：Intensivist-directed Multiprofessional Team Model<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

席修明

首都医科大学附属复兴医院

Xiu-ming Xi

Beijing Fuxing Hospital，Affiliate of Capital Unversity of Medical Sciences，Beijing 100038

危重病医学（Critical Care Medicine）是20世纪60年代末发展起来的一门新兴临床学科。近20年来，我国危重病医学从无到有、从小到大，呈现出蓬勃发展的态势，我国大型综合性医院都已经配备了一个或多个ICU(intensive care unit)，越来越多的临床医师投身到了危重病医学领域。2003年在抗击SARS的战役中，这支崭新的队伍冲锋陷阵，发挥了不可替代的作用，得到了社会各界的广泛认可。然而，作为一门新兴学科，危重病医学在其发展过程中还很不完善，对于ICU的科室建设、人员培训及临床管理等方面，目前还没有达成广泛共识，也缺乏统一的规范。相对于我国而言，国外的危重病医学已有30余年的发展。1970年美国危重病医学会的成立，标志着危重病医学在世界范围内的兴起。1994年，美国危重病医学会和危重病护理协会联合,推荐了专职ICU医师领导的多学科加强医疗模式（Intensivist-directed multiprofessional team model)。最近，众多的循证医学证据显示，这一管理模式可以为危重病人带来最佳的医疗服务。

本文介绍了专职ICU医师领导的多学科加强医疗模式，并联系我国危重病医学发展的实际，提出了几点建议。

　　一、专职ICU医师领导的多学科医疗小组的组成
　　专职ICU医师领导的医疗小组是一个多学科的团队。医疗小组的核心人员包括专职ICU医师（intensivist）、专职ICU护士（critical care nurse）、呼吸治疗师（respiratory therapist）、临床药师（clinical pharmacist）等。另外，家庭医生、理疗师、营养师、社会工作者、牧师、微生物检验师、医疗技术员、医疗情报员等也可以参与到医疗小组中去。
　　1.专职ICU医师：专职ICU医师是经过严格的多学科培训，精通危重病人救治并善于组织管理工作的临床医师。以美国内科医生为例，他们必须完成麻醉科、内科、儿科、外科的轮转，然后再接受1～3年的危重病医学的专业训练，并通过资格考试，才能获取危重病医学专业证书。
　　在医疗小组中，专职ICU医师起着关键作用。他们不仅要全面负责危重病人的诊疗工作，还要参与科室的日常管理，例如，决定哪些病人优先救治，制定ICU的床位分配及病人的出院计划；参与包括资料统计在内的科室质量监控；监督科室规章制度的实施；规划和管理财政预算；协调与其他临床科室的关系，保证ICU工作的有序运转等。
　　2.ICU专职护士：ICU负责危重病人的日常护理，24小时监测病情变化，收集、评估并及时反馈病情变化信息，协助专职ICU医师作出医疗决定。
　　3.呼吸治疗师：呼吸治疗师主要负责危重病人的气道管理、呼吸机的使用和监测等。
　　4. 临床药师：临床药师主要负责ICU药物不良反应的监测、药物治疗效果的评估，对危重病人的用药适应症、剂量、途径等问题提出指导意见。
　　5.其他人员：如营养师负责满足病人的营养需求；理疗师负责促进病人功能恢复、预防或减少永久性生理残疾，减轻患者疼痛；牧师为病人提供伦理学支持等。

　　二、专职ICU医师领导的多学科医疗小组的运作方式
　　专职ICU医师是全日制的工作。每天（包括星期天）专职ICU医师要在病房值班8小时，一旦病人病情发生变化，专职ICU医师能够最短的时间（通常要求在5分钟之内）赶到病房，组织抢救。
　　专职ICU医师每天要带领医疗小组的全体成员查房。查房的内容涉及到危重病人的治疗计划，病人的心理、社会，甚至经济问题。每个细节都详细的列出清单，并严格的去执行。由于医疗小组是一个多学科的团队，每位成员在查房过程中，可以充分发挥自己的专业优势，集思广益，最大程度的降低医疗差错的发生，为患者提供全方位的服务。
　　专职ICU医师要经常向患者家属介绍病人的病情进展及治疗方案，回答他们提出的问题，帮助病人家属做出医疗选择，包括最终治疗等。同时，为保证治疗的连续性，当病人出院后，专职ICU医师还要同家庭医生保持良好的信息沟通，了解病人的最新情况，并把治疗建议随时反馈给家庭医师。
　　美国的一项调查显示，仅有12%的危重病人在进入ICU之前经过了严格的筛查，大约1/3不符合ICU入住标准的病人接受了加强医疗^[1]。这不仅增加了病人的医疗费用，而且浪费了医疗资源。一些需要加强医疗的病人因没有床位不能入住ICU。专职ICU医师会根据清晰、明确、量化的ICU入住和转出标准，对病人严格进行筛查。当病人病情稳定，专职ICU医师会主动与转诊医师联系，把病人及时转出ICU。

　　三、专职ICU医师领导的多学科医疗小组模式的优势
　　由于专职ICU医师经过专门的培训和认证，擅长危重病人的救治。医疗小组的其他成员也都是各自领域的“专家”。他们之间可以充分沟通，密切合作，制定全面的治疗计划，最大程度的避免医疗差错，提高了医疗的安全性。此外，由于危重病人接受24小时的连续监测，医务人员可以通过仔细的临床评估，早期发现细微的临床变化，立即给予医疗干预，减少不良事件的发生。所以，专职ICU医师领导的多学科医疗小组模式能为病人带来适时、正确的治疗。
　　据统计，美国大约有6000个ICU，每天有55000个病人在ICU接受治疗^[2]，每年危重病人的医疗支出高达1800亿美元^[3]。2002年，Pronovost^[4]等发表了一篇荟萃分析，比较了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同的组织模式。结果显示，配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病人的住院死亡率(RR 0.71, 95% CI 0.62～0.82)和ICU死亡率（RR 0.61，95% CI 0.50～0.75），并且可以减少总住院天数和ICU住院天数。另有研究报道^[5]，由于专职ICU医师领导的医疗小组的精心治疗，病人对专科医师的会诊需求从60%下降到40%，并发症的发病率从56%下降到44%，平均住院时间减少了1天以上，从而节省了医疗费用。

四、我国危重病医学发展的特点及存在的问题
　　危重病医学在我国起步较晚，直至70年代中期，我国的一些大型医院才相继建立了不同规模的ICU。同时，由于我国地域辽阔，经济发展不平衡，各地ICU水平也参差不齐。1989年我国卫生部在医院分级管理评审标准中明确将ICU列为评审内容，各地医院纷纷组建自己的ICU病房。然而重硬件投资、轻软件配套的问题明显暴露，一些医院购置了大量的先进设备，却忽视了从业人员的专业培训，造成了高技术装备和低素质专业人员的尖锐矛盾。我国绝大多数ICU医师来自各个临床科室或应届毕业生，由于没有规范的培训体系和认证制度，专职ICU医师队伍整体素质有待提高。同时，我国ICU的人员配置单一，主要包括医生和护士，繁重的工作压力极大影响了医护人员的工作动力，医护人员没有时间和精力做更加深入细致的工作，不利于医疗服务质量的提高。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

而且，随着社会工业化的发展，人口老龄化的趋势、各种意外事故发生率的提高，危重病人医疗需求的不断增加和专职ICU医师严重匮乏、危重病医学整体水平不高的矛盾日益加重。这对我国危重病医学的发展是压力、是挑战，更是机遇。

 

五、我国危重病医学发展的几点建议
　　1.完善专职ICU医师的培养体系，不断提高专职ICU医师的专业素质是危重病医学得以持续发展的关键。目前，我国尚缺乏健全的继续教育体制，没有正规的危重病医学培训课程，阻碍了危重病医学进一步的发展。适宜的培训大纲和培训计划是危重病医学人才培养质量保证的根本^[6]，因此，尽快编写出一批切合我国实际的、适应不同层次的危重病医学培训大纲和培训计划，势在必行。同时，选择一批基本符合国际标准的ICU进行重点建设，作为国家级定点培训基地，选派不同地区的危重病医学医师进修学习，也是可行之举。此外，还应致力于国际间人才培训交流，使更多的危重病医学医生有机会到国外学习深造，尽快缩小与发达国家学术差距。
　　2.规范专科医师准入制度，是保障医疗服务质量的有效机制。美国是世界上最早实施专科医师准入管理制度的国家之一。目前，我国虽然建立了职业医师资格考试和住院医师规范化培训制度，但与之衔接的专科医师准入制度尚未建立，不具备专科医师资格的医务人员上岗行医，不利于我国医疗卫生事业的整体发展。去年，卫生部、教育部和财政部联合立项资助“中国专科医师培养和准入制度研究”，迈出了我国医疗卫生体系和国际接轨的重要一步。我们相信，规范的专科医师准入制度的建立，必将推动我国危重病医学专业医师队伍的建设。
　　3.改革我国传统的ICU人员配置方式，加强多专业、多学科的医疗合作。在危重病医学快速发展的今天，危重病医学的工作者需要快速的获取信息，不断的更新知识，敏锐的思考问题，正确的评估病人，危重病人的救治不是“单枪匹马”的工作，它需要强烈的团队意识，需要多专业、多学科的紧密合作，才能最大限度内减少医疗差错的发生。
　　总之，在审视我国危重病医学发展问题的同时，更应当看到我国危重病医学发展的希望和机遇。虽然国情和医疗体制不同，但我们完全可以借鉴国外的先进的管理模式，从实际出发，因地、因时制宜，采取多层次、分步骤、灵活多样的形式，逐步探索出一条适合中国特色的危重病医学发展之路。

 

参考文献：

1. Socitey of Critical Care Medicine:Resource Guide for the Intensivist-directed ICU.2001:24.
2. Schmita R，Lantin M，White A.Futur Work-force Needs in Pulmonary and Critical Care Medicine.Cam-Brige,Mass:Abt Asociates,1999.
3. Halpern NA,Bettes L,Greenstein R.Federal and nati-Onwide intensive care unites and healthcare costs:1986～1992.Crit Care Med,1994,22:2001-2007.
4．Peter J.Pronovost,Derek C.Angus,Todd.Dorman et al.Physician Staffing Patterns and Clinical Outcomes in Critically Ill Patients:A Systematic Review.JAMA,2002,288(7):2151?2162.
5. Ghorra S,Reinert S,Cioffi W,Bucako G,Simms HH.Analysis of the effect of conversion from open to closed Surgical Intensive Care Unit.Ann Surgery,1999,229(2):163?171.
6. 刘正生，郑峰。开展危重病医学教育的探讨[J]。中国高等医学教育，2001，（1）：56-57.