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　　覃铁和

　　危重病医学与ICU

　　危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）是及时提供多种类、高质量的医学监护和救治技术，以最大限度地确保危重病人生命和生存质量的一门新兴临床医学学科。危重病医学的发展，是医学进步的重要标志之一。它注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性、连续性，应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，通过有效的干预措施，对危重患者进行积极的抢救治疗。危重病医学也是一门独立的医学学科，在医学会中属于危重病医学会。国际上，1970年，美国成立了危重病医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM），出版有专业杂志《美国呼吸与危重病医学杂志》（Am J Respir Crit Care Med）。每年春天，SCCM均举行年会，来自世界各地的危重病医学专家云集美国，讨论危重病医学专科的各种问题，对世界范围的危重病医学的发展起到积极的推动作用。1982年，欧洲也成立了相应的组织－－欧洲重症监护医学会（European Society Intensive Care Medicine，ESICM）。

　　我国的危重病医学发展，始于上世纪70年代末、80年代初，起步虽然比发达国家晚，但也救治了大批危重病患者，为人民的健康事业作出了积极的贡献，促进了我国危重病医学的发展。1996年，中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立，对我国危重病医学的发展起到了积极的推动作用。2005年3月18日，中华医学会重症医学分会正式成立，标志着我国的危重病医学学科进入新的发展阶段。我国高等医学院校七年制规划教材《内科学》中，列出专门的篇章讲授危重病医学的基础理论。广州医学院和华西医科大学已经分别开设危重病医学的大学本科教育，该专业的本科毕业生已经走上工作岗位。2001年9月1日，中华广东省医学会危重病医学分会成立。广东省危重病医学会成立后，对我省危重病医学学科的建设起到了积极的促进作用，为我省取得抗击SARS的胜利起到重要的作用。

　　重症监护病房ICU（Intensive Care Unit，ICU）作为危重病医学专科的临床基地，是医院中危重患者和某些手术后高危患者的集中管理单位，其患者来自临床各科，也是医院临床各科室的坚强后盾。只要患者的生命体征不稳定、有生命危险就应该送入ICU进行监护治疗。也可以这么说ICU是医院危重患者的最后一道防线。危重病医学的特征决定了ICU对危重病患者，必须在连续、动态和定量监护观察的同时，对患者进行积极治疗。处理上既要做到快速、连续，又要准确、精细和全面，以最大限度挽救患者的生命。ICU为危重病患者原发病的治疗创造了时机，使一些原来不能治疗的疾病或不能进行的手术变成了可能。ICU既要承担院前急诊、又要承担院内各科的危重病患者的救治，而且院内的危重病患者是ICU的主要患者来源。

　　ICU既可以减轻临床各科室的医疗压力，也可以集中危重病医学专科的专业医护人员、利用先进的医疗设备，为危重病患者提供最大程度的生命支持，提高危重病患者的抢救成功率。同时减少医疗设备资源的重复购置所造成的浪费，提高设备的使用率；也可以为医院开展高精尖的临床新技术提供有力的保障，体现现代化医院的整体医疗水平，提高医院的声誉。危重患者生命支持技术水平，也就是ICU技术水平的高低，直接影响到一所医院的综合抢救水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体功能，因此危重病医学作为一门新兴的独立医学学科、ICU作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。

　　ICU的患者来源主要在临床各科，其中来自内科的大多数是多脏器功能障碍或衰竭的患者，来自外科的大多数是大手术后或围手术期的危重病患者。因此，对ICU的技术要求显然已经远远超出内科或者外科的范畴，是一个多学科综合知识的有机融合。ICU中大多数患者病情复杂、涉及多系统、变化快，临床治疗时机经常稍纵即逝，处理要求准确果断。深入理解这些关系，掌握其变化规律及处理方法，对提高临床各级医护人员的医疗技术水平具有重要意义。在综合性ICU，危重病患者来自临床各科，临床医师如果能够在ICU中运用各种医疗技术、独立处理好各专业生命垂危的患者，当他们回到普通病房、面对普通的患者，还有什么临床问题不能处理？因此ICU也是医院临床医师医学技能的重要培训基地。

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　　ICU中对危重病患者的处理，全部均在严密的监护监测之下进行。因此，在ICU中，临床医师可以更加清楚地观察到病情的演变过程，及时发现病情的变化，直接观察到患者对各项治疗措施作出的反应。这些优越便利的临床条件，有利于在ICU中进行各种科研活动。因此，ICU也是临床医师的重要科研基地。

　　危重病医学服务的范围，包括医院内各专业科室，技术精良的危重病医学科也能吸引院外转送的危重病患者。一间医院的危重病医学科主要收治院内各科的危重病患者，服务于医院各科室。ICU与临床各科由“绿色通道”连接。对ICU的收治范围和危重病患者的抢救而言，“绿色通道”的流向通向临床各科、甚至检查科室（比如患者在CT室中做某项检查时出现休克等生命危险，应该立即送ICU抢救）。

　　有些人容易将危重病医学和急救医学（Emergency Medicine，EM）混为一谈。医学各学科之间均存在着联系，但学科之间并不能划等号，这是起码的常识。危重病医学和急救医学是两个独立的专业，分属两个不同的医学学科，也即是两个不同的专业。急救医学注重的是院前或到急诊室求治的急症患者的处理，急诊患者多数可能并不危重。比如，感冒发热、一般的腹痛、腹泻等均属于急症，但并非重症。急诊的主要工作是对急诊患者进行快速判断、作出初步处理、然后根据病情将患者分流。普通专科病房和ICU对急诊室分流来的患者作出相应的专科处理，是患者整个治疗过程中的一环，专科问题应该而且必须由专科处理。所以急诊的处理是相对简单、短时间的医疗行为。急救医学与危重病医学所要求的、需较长时间的精细、准确、全面处理等学科特点有很大区别。故危重病医学与急救医学并不能划等号。

　　危重病医学与临床各科均有着密切的联系。ICU首先出现于一些与生命体征的观察有密切关系的专科，如早期的ICU或称重症监护病房大多数建立在重症患者相对集中的专科，如呼吸内科（RICU）、心内科（CCU）和麻醉科（大多归大外科管辖，即SICU）等。但危重病患者的病情大都涉及多个器官系统，他们所涉及的医疗问题，也已经远远超出某一个学科的范畴。

　　国内外的实践经验充分表明，危重病医学学科建立之后，从学科的发展而言，综合性ICU是将来重症监护病房发展的必由之路。综合性ICU可以是全院性的ICU，也可以是为某些病例特点比较一致的专科服务的ICU，如内科监护病房（即MICU）、外科监护病房（即SICU）和新生儿监护病房（即PICU）等。建设那一种类型的ICU，应该结合医院的实际。但一家功能齐全的医院，必须首先有一个为全院各科室的危重病患者服务的综合性监护病房。

　　国外比如美国有些医院，即使保留专科ICU，也是把若干个ICU组成一个危重病医学专科管理，即几个ICU管理单元组成所谓集束型的ICU，各管理单元之间的专业人员均受过严格的危重病医学专科训练、掌握危重病医学的基本技术、具备危重病医学的有关上岗资格证书，可以胜任各ICU管理单元的临床医疗工作。此外，各ICU管理单元的物资和技术可以互相利用和互补。也有些医院成立危重病医学专家委员会，负责管理、协调全院各个ICU管理单元的日常医疗工作。

　　在我国，在一些大医院，在建设综合性ICU的同时，技术很强的专科也有专科的ICU。专科ICU在处理专科的问题时有其优势一面，但当对付多器官功能障碍或衰竭等复杂的危重病患者时，其薄弱的一面就往往表现出来。解决这些困扰的唯一途径，就是对这些专科ICU的医护人员进行系统的危重病医学专业训练，使之全面掌握危重病医学的理论知识和专业技能。总之，一个各学科功能齐全、技术先进的现代化医院，如果没有一个独立强大的高水平ICU来集中处理危重病患者是不可想象的。另外，如果一个医院拥有若干个ICU管理单元，而这些ICU管理单元的医务人员只是受到专科技术的训练，没有经过系统的危重病医学专科训练，那么要进一步提高整个医院的危重病医学学科水平也将是很困难的。

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　　ICU的病房设置

　　结合我国和我省目前的实际情况，ICU的病床数量一般以医院总病床数的2－5％为宜。先进国家的比例更高，并且有逐年增加的趋势，美国一些专科医院甚至达到20％左右。一般来说，从人员配置、经济效益和管理的角度，8－12张床位的数量作为一个ICU的管理单元最为合适。ICU的床位数量设置，既要考虑ICU对医院或科室危重病患者的接收能力，也要考虑固定在其中工作的医护人员是否有足够的能力满足日常的医疗需要，并且能够发挥最大的经济效益。

　　CU病房应设置于特殊的区域以方便患者的快速转运、进行各种检查和治疗等医疗活动，同时兼顾院内各辅助科室如检验、检查科室能够为ICU提供快速方便的服务与支持。在ICU病房的日常医疗活动中，工作人员、患者和有关医疗物资的流向必须明确，三者进出ICU的通道应该分开，最好还有家属接待的专门通道。人员和物资流向的有序分开，可以最大程度减少外界对病区工作的干扰，减少交叉感染，有利于ICU的医疗运作与病区的管理，提高ICU的工作效率。

　　ICU病区要有足够的空间，具备良好的通风、采光和照明环境，气流、污水和污物的排放和流向必须设计合理，有条件者病房内最好装配空气净化层流设备。要保证病房有适当的温度、湿度，使之能减少污染，降低院内感染率，提高治疗效果。病房的周围应该有安静舒适的宜人环境，最好有优美的绿化环境。病房的整体设计，既要保证医疗工作的顺利开展，也要使在其中工作的医务人员有一个良好的工作和生活环境，力求做到人性化，充分体现“以人为本”的原则。

　　ICU病区应按其功能要求，分若干功能区域，大体上可分医疗区域和辅助功能区域。其中病房、护士工作站、洁净物品室、配药室和治疗室等一般在同一区域。其他附属用房包括仪器室、库房、医师办公室、更衣室、值班室、实验室、示教室、家属接待室、配餐室、污物处理室、盥洗室、卫生间等，可以根据科室的地理位置，结合各辅助用房的功能再分若干区域。

　　监护病房的面积和空间应该足够大。病区中的病床设置可分为开放式病床和单间病房两种。多数主张开放式与单间各占一定的比例，根据我国目前的国情，一般开放式病床的数量应该比单间多，但单间设置近年有增加的趋势。开放式病床进行各种观察、治疗等医疗处理较方便，但病床之间的干扰较多，尤其对清醒的患者影响较大，如预防措施做得不够容易造成交叉感染。单间病床私密性好，外界干扰少，有利于防止感染的播散，适宜收治特殊的患者，如需严格控制感染的患者等。但单间病房需要固定专门人员在床边监护或增加巡诊的次数。开放式病床每床占地面积应有12－16M²左右，床与床之间最少应该有1.5－3M的间隔，以方便各种抢救治疗仪器的摆放，并有足够的空间使各种抢救治疗能够顺利进行。单间病房应有18－25M²，可根据需要在其中配备一些基本的抢救治疗器械。

　　ICU的病床最好按照“生命岛”的功能模式设计装修，即病床的床头不靠墙，常用的各种抢救药品、物品在床边配置齐全，方便取用。所有电线、气路的接口最好全部集中于功能架或功能带上，以消除线路在地上乱拉乱接的现象，使病床的四周无障碍物，行走通畅，医护人员可以在病床的四周随时对患者进行各种抢救治疗。此外，每床的供电、供气、吸引以及信息接口应该足够并留有备用，为保证使用安全，所有管线应为每床单独通路。ICU病房应配备有专用的电、气应急设备，保证ICU任何情况下工作的连续性。空间足够、配备完善的ICU病床，才能为危重病患者提供最大限度的生命保障，才能真正成为使危重病患者能够迅速脱离险境的生命之岛。

　　ICU病房中要有空气调节系统。限于国内的经济水平，一般的监护病房大多数采用普通的空调机来控制室内的温度和湿度，其缺点是空气循环使用，新风不足，干燥。另外，ICU病房中医务人员数量较普通病房多，医护人员和患者代谢产生的二氧化碳、各种途径产生的异味等靠普通的空调和通风设备无法有效排除，甚至在这样的封闭区域中长期工作可能造成室内空气中氧的含量不足，影响医护人员的工作情绪和工作效率，也不利于患者的康复。如果病房的空间不够，影响更大。故如经济条件许可，最好安装空气净化系统，有层流设备最佳，以保证病房有足够的新风，及时排出二氧化碳和异味，维持适宜的温度和湿度。由于ICU收治的患者经常以病情危重为首要标准，原发疾病或合并疾病是否具有传染性很难在转入ICU以前作出准确判断，而且即使患者的疾病具有传染性，在某种特定条件下，ICU也可能必须首先对其进行救治，故有条件的医院，应在ICU中装配1－2间正负压单间病房备用。

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　　（七）ICU应积极开展科学研究工作。危重病医学是一门崭新的新兴学科，其临床技术涉及各专业，与临床各专业既有纵的的联系，更有横的的联系。即危重病患者的临床问题决不仅仅是某一器官或系统的问题，处理危重病患者既需要有系统熟练的危重病医学学科知识与技能，也需要熟练掌握临床各专业的知识与技能，因此，危重病医学学科研究的范围广、程度深，新知识、新问题不断涌现，ICU是开展临床科研工作的有利场所。ICU中危重病患者高度集中，临床监护和治疗措施先进齐全，可以随时观察到危重病患者对各种治疗措施的反应，把握和了解危重病患者的疾病演变过程。此外，ICU中的医护人员大都乐于奉献、思维活跃、富于进取，这些均为ICU的科研工作创造了良好条件。ICU的医护人员完全可以在完成大量临床工作的同时，遵循科研工作的规律，使科学研究和临床实践紧密结合，有计划地进行各种临床科学研究工作，取得丰富的研究成果。

　　（八）ICU应该独立于医院的其他临床学科，按照医院的一级分科设置。危重病医学学科涉及其它临床各专业学科，其服务的对象也是医院的临床各科，ICU的日常医疗工作面临方方面面的问题。故为保证ICU医疗工作的顺利开展，充分发挥ICU的作用，危重病医学科的行政管理以医院职能部门直接管辖为佳。这样既可以有利于危重病医学科有效管理属下的各ICU管理单元，开展医、教、研各项工作，也方便协调ICU与临床各科的关系。此外，ICU不同普通病房，它必须集中各种高精尖医疗设备，对比其他临床科室，其建设一般投资较大，医务人员配备也比普通病房多，但处理危重病患者的工作繁重，医务人员的劳动强度和工作压力大。故在目前医院需靠自身经济收入维持运作、更新设备、开展新技术，医务人员报酬与科室收减支挂钩的情况下，应该特别重视协调ICU与医院、临床各科的经济关系，使临床各科乐于将危重病患者及时转入ICU治疗，提高危重病患者的抢救成功率和医院的整体医疗效益。

　　ICU的经济管理以非成本核算为佳，这种经济管理模式有利于保障ICU中医务人员的劳动报酬，提高医务人员的积极性。为鼓励临床各科依托ICU为坚强后盾，积极开展高难度的技术项目；将危重病患者及时送ICU抢救治疗，提高危重病患者的抢救成功率，应该制订切实可行的经济分成政策，协调解决ICU与临床各科的利益关系，使ICU能够高效运转。各种关系协调良好的ICU将对医院整体的发展起到某种带头作用，这样的危重病医学科将成为医院建设发展过程中新的业务与经济增长点，并且既能提高经济效益，也能提高医院救治危重病患者的整体医疗水平，提高医院的社会影响力。

结语

　　危重病医学作为一门独立的医学学科，近年来发展十分迅速。ICU自问世以来，在无数的日常医疗活动以及许多重大医疗活动中屡建奇功，扮演极其重要的角色。广东省的危重病医学事业在各级卫生行政管理部门和各医院的关心支持下，近年取得了很大发展，也可以说是总体上走在了全国的前列。尤其是在2003年抗击SARS的战斗中，ICU承担了重症SARS患者的救治任务，创造了世界最低死亡率的骄人记录，为广东省乃至全国的抗击SARS工作作出了榜样，提供了宝贵的先进经验，受到社会各界的广泛好评。但各地的ICU在建设和管理、ICU技术等方面的发展并不平衡，急需进行规范建设，确立学科地位，进一步提高医疗技术。广东省卫生厅高度重视危重病医学学科的建设，2003年7月7日，广东省卫生厅专门召开《广东省ICU建设与管理工作会议》，各市卫生局主管领导和三级以上医院主管领导参加了会议，会上公布了卫生厅委托广东省危重病医学分会制订的《广东省危重病医学学科建设和管理规范》，使各级卫生管理部门的领导加深了对危重病医学的理解和对ICU的认识。其后，广东省卫生厅经过广泛征求意见，制订了《广东省重症监护病房建设指导意见》（广东省卫生厅文件 粤卫[2004]95号，2004年4月19日颁发），这必将进一步加快我广东省危重病医学学科的发展步伐，对全国的危重病医学学科建设也必定能够起到积极的推动作用。

参考文献

1. 俞森洋主编.现代机械通气的监护和临床应用. 北京：中国协和医科大学出版社，2000

2. 王吉耀主编.七年制规划教材《内科学》. 北京：人民卫生出版社，2002

3. Frederic S.Bongard Darryl Y.Sue. CURRENT CRITICAL CARE. 北京：人民卫生出版社，2003

4. William C. Shoemaker，Stephen M. Ayres et al. 重症监护学. 北京：科学出版社，2001