钟正江
解放军八一医院ICU　南京210002<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　ICU是现代医学中十分重要的组成部分。随着医学基础理论和技术，以及电子技术、分子生物、生物医学工程、信息技术等各个领域的飞速发展，对于ICU的要求越来越高。同时，ICU应用范围从临床医学，拓展至突发事件的灾难医学。它的作用与功能，不但显示在医学领域,而且也很大程度地进入了民众的视角，在2003年抗SARS的斗争中，所产生的巨大社会效益，就是一个很好的佐证。

　　一、突发事件的公共卫生灾难催生ICU
　　回顾上世纪所发生过的一些重大灾难, 比如1942年美国波士顿可可谷大火，1949年洛山机脊髓灰质炎和在1949、1950、1952年北欧以及后来在欧洲的脊髓灰白质炎的大流行，突如其来的大灾难，仅凭一、二个的医疗机构，是无法接纳如此众多的患者。于是，在政府积极协调下，把病人按病情分轻、中、重三类分别集中在一起，尤其是对危重病人，利用各种抢救设备、仪器、药品、进行统一监护与治疗，收到了较好的效果。这种救治医疗模式，在突发性公共卫生灾害事件的抢救中所作出的成绩与贡献，奠定了ICU的雏形，直到1957年，在美国才正式被命名为ICU。其实，1976年，我国唐山特大地震的灾难造成的伤员就有150多万，全国13个省、市自治区，组织280个医疗队共20,000余名医务人员，对普通伤员进行就地救治外，大量重伤伤员，则分流到全国各地大医院收治，也发挥了相应的ICU含义功用。尽管那时并没有像现在这样的先进监测设备与医疗仪器，但为当时的抗震救灾，安定社会秩序作出了不可磨灭的贡献。
　　综观ICU历史，它是在上世纪四十年代后期的麻醉恢复室的基础上逐渐演化，并在突发事件的医学灾害中催生并发展的。随着时代的变迁，社会的发展，医学科学的突飞猛进，现代的ICU已今非昔比，科技含量大为增加，救治危重病的水平也已经有了长足的提高。国内ICU自在上世纪的80年代初建立到至今，已与国际接轨，在应付国内突发事件医疗工作，如空难、海难、矿难、地震、火灾等的抢救，皆发挥了重大的作用。2002年南京汤山特大中毒事件，以及2003年抗击SARS中，不但在医学领域得到充分肯定，而且也被政府及社会舆论所承认。

　　二、构建突发公共卫生事件的社会化“三位一体”ICU应急体系
　　一般而言，突发事件公共卫生灾难有它的规律和特点：罹难者的群体性，时间的突发性，地点的不确定性，伤病情的不明了性，伤病人数的不明确性等。因此，灾难中大量伤病员的处理，是种系统工程，需建立完善突发性灾难医疗急救系统，即院前急救－医院急诊分流诊治－ICU。院前急救的内涵要力争患者基本生命的支持，维持心跳、呼吸的存在，ICU抢救的内涵是集中收治突发事件的公共卫生中的危重患者，降低死亡率，减少伤残率。回顾2002年9月14日南京汤山发生特大毒鼠强投毒案，造成400余人严重中毒，40余人死亡。在这一次突发事件的公共卫生灾难中，我院及南京市共5家大医院ICU参加紧急援救。以我院为例，一次性（约3个小时内）接诊65例，其中男性45例，女性20例，年龄14个月至55岁。中毒后短时间内发病（约10-30分钟），到院救治时间发病后2～3小时，路途行程30分钟左右。临床首发症状为头昏头痛、恶心呕吐、腹痛、抽搐、呈虚脱状态的中度中毒者20例；继发出现阵发性惊厥，口吐白沫，牙关紧闭，强直性抽搐，紫绀，昏迷及呼吸抑制的重度中毒者45例。紧急处置：开放气道，气管插管38例（41人次），紧急抗惊厥处理40例，呼吸机机械通气6例（7人次），洗胃导泻61例，血液灌流16例（30人次），高压氧治疗1例。脏器损害：直接胆红素32～75 umol/L，36例，谷丙转氨酶321～163U/L，45例，谷草转氨酶560～2103U/L，45例，磷酸肌酸激酶（CK）2863～91236U/L，58例。CK-MB 523～2630U/L，58例。血尿6例，尿素氮21～30mmol/L，16例，尿酸184～2301Iumol/L，8例。肺部感染5例，胃出血2例，短期精神症状6例，继发性癫痫2例，大脑皮层盲1例，送到院死亡4例。在上述众多的中毒者中，有14例极危重患者，送入ICU救治，无一例死亡。三位一体ICU应急体系，在这次9.14中毒事件大抢救中，与南京急救中心与本院急救中心（急诊科），密切协作。接到南京市急救中心指令，在3分钟内救护车及援救人员立即出发，由本院急救中心的救护车运送中毒受难者16人次。这是因为我急救中心平时按军事体制组建了战备医疗小组，在灾害发生时就可转为灾害急救分队。在2002年5月，我院ICU与急救中心又参加了南京市急救中心的急救网络系统，成立了南京市急救中心八一医院分站，院外急救或灾害急救都由南京市急救中心统一调度、统一指挥。所以在这次中毒急救中才能充分发挥快速应急反应作用。毋用置疑，光从我院单一的临床资料看，ICU在救治中显示了巨大的功能，产生了巨大的社会政治影响。可以看出，突发性灾害事件一旦发生，ICU是一个医院参与灾害危重病有效救治的最佳的机构。运用社会化“三位一体”的ICU应急体系，是避免忙乱，提高危重病人准确性、床位使用的合理性的正确、有效的运行方式。
　　从在二十一世纪突发事件的公共卫生灾难中，医院ICU应成为参与社会急救网络系统，成为“三位一体”的救治体系的生力军。所谓社会化“三位一体”ICU的救治体系，是由社会多家医疗机构参与的，医前急救－急诊抢救室－ICU为一体的体系。二十一世纪是信息与网络的时代，在2003年，国内成立中国急救网，专门开设抗SARS专栏那样，国家应专门成立应付社会各种突发事件的公共卫生灾难的急救指挥中心网，省、市、逐级建立分中心网，直至各医院ICU，形成信息网络。例如，南京9.14中毒事件，光靠个别医院ICU要处理400余例中近100例危重毒者，完全不可能的，无论医护人员，场地、医疗设备、药品等是远远不够，因此，需要社会化式ICU。那时，南京市迅速成立了救灾指挥部，由市主管领导任总指挥，组成应急抢救组、医疗收容组、后勤保障组、治安维持组，短短数分钟，数百人的医务人员到达出事现场，数千医务人员到达抢救地点，紧急启动各种急救器材，我院临时启用医战备医疗物资。3个小时内，按轻重缓急，通过急诊处置，全部收容到各个科室，进行后续治疗。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　 三、突发事件引发的公共卫生灾难ICU应急医疗模式
　　针对灾难医学的4个特点，现代的ICU应该怎么样发挥作用呢？不是哪一、二家ICU可以解决的问题。我认为：1、国家应建立全国ICU指挥中心，这个中心，应收集全国ICU的区域，分布，数量，等级，水平，以及ICU的床位，ICU的医务人数及业务素质，仪器设备型号与数量，将其信息网络化，回顾2003年的SARS疫情的传播，就是在第一时间内没有准确地将疫情的各种信息进行交流。反思过后，一旦发生突发性灾难，构筑网络ICU交流平台，网上专题讨论，网上专题会诊，网上诊治及技术交流。这样远程式的会诊，可节省患者诊治的大量时间与资金。提高了ICU在救治突发性事件患者的成功率。并根据灾情大小，进行必要的统一调度，做到资源共享，技术共用。2、国家可成立临时性的集装化能移动式的机动性强的ICU，设备、仪器共用，资源共享。3、对非流行性、传染性，并发生在边远地区的灾害，可成立医疗队式的ICU，各医院抽调人员、及ICU相应的必要的设备，药品，赴灾区集中救治危重病人，危重病人度过危重阶段，再送至有医疗条件的地方。4、若如SARS那样的传染性公共卫生灾害，ICU应急救治应采取封闭隔离模式。同时，确保群体性医疗急救药品、物资和器材的落实，ICU在灾害事件充分发挥急救作用的保障。平时急救药品、物资和器材的准备，应该常备不懈，才能立足于不败之地。尤其是通讯发达的现代网络社会，更要重视院前灾情的信息传递反馈，及时了解灾害发生后伤、病员的病情，人数，送至医院的人数，到达的时间，建议准备哪些急救用具等，这对提高抢救的成功率是至关重要的。灾害事件发生，抢救水平如何，直接关系到抢救的质量，高质量的抢救水平直接取决于医师抢救技术操的熟练程度，急救基础理论知识水平。因此，ICU医师应该精通基础理论，熟练掌握本技能及先进的抢救技术，并设计相应的处理突发性事件中危重病症的抢救预案，充分运用电脑英特网络系统，查询相关医学文献，诊治资料，提高诊治手段。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />