崔巍
浙江大学医学院附属第二医院ICU，杭州，310009
Wei Cui
Intensive Care Unit, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University, School of Medicine, China

　　危重病医学是现代医学发展的结果和要求，它着眼于全身各个脏器之间病理生理的关联，在较短的时间内借助于各种先进的仪器设备获得可靠有效的各种参数，对威胁病人生命的主要方面做出正确的判断，进而运用最新的医学成果对病人进行综合治疗以挽救病人生命并尽可能地提高病人的生存质量。ICU（Intensive Care Unit）是开展危重病医学工作的场所，根据需求不同，可分为专科ICU和综合ICU两种形式。综合ICU是目前最为常见的一种形式，主要处理从院内各专科以及院外下级医院转来的危重病人，同时尚有部分在急诊科得到初步复苏抢救的病人；专科ICU隶属于某专科，一般在大型医院的强项科室领导下工作，如普通外科ICU、神经外科ICU、移植中心ICU、血液ICU等等。
　　我国危重病医学事业起步于上世纪八十年代，成长于九十年代，现在绝大部分三级医院都已经成立单独建制的ICU，但由于我国幅员广大，各地区经济发展水平参差不齐，因而与各地经济水平相对应的ICU建设也极不平衡。1989年后，国家卫生部在等级医院评审考核标准中将ICU作为三级医院的必备科室进行考核，中国ICU的发展进入了一个快速发展时期。与此同时，很多医院面临两难境地：一方面建立规范的、拥有专门医生护士的ICU是提升医院医疗水平和等级的有效手段，另一方面却受制于缺乏稳定来源的病人、经济效益低下、人力浪费之虑而不敢对ICU做过多投入。对这一全国性普遍存在的问题，应当引起医院行政领导和从事危重病医学专业医生的高度重视。本文从ICU科室设置、人员培训、硬件配置对这一问题作一些探讨。

　　一、科室设置
　　在综合性医院中，根据规模、病种、医院级别的不同，ICU床位一般占总床位数的2%～5%左右，在一些医学院附属的大型医院中，比例最高可以达到10%。由于ICU在医院中是独立建制的一级临床科室，其工作的运行应主要依靠本科室的医护人员，轮科医生的比例应小于30%。从科室医疗质量管理、经济核算、院内感染控制等方面综合考虑，每个ICU单元床位数应在8～12张之间。若医院规模很大，ICU总床位数非常多，则应考虑在ICU主任统一管理之下建立多个独立运作病区单元，病区医生、护士相对固定，根据需要可定期轮换，科主任和资深医生每天定时在所有病区查房，这种科室体制已在欧美先进国家广泛实行并认为是切实有效的。在有些规模较小的医院，比如床位数在200～400张左右，一般ICU的床位在4～6张之间，病人的来源常常会是一个比较大的问题，在这种情况下，可以考虑ICU和急诊科合并，或实行医生共管制度，这样一方面解决了病人来源问题，另一方面也可以建立比较完善的ICU医生值班制度。ICU的建立能够最大程度地集中人力物力资源用于抢救全院各科的危重病人，但在当前大多数医院实行科室经济核算的情形下，势必在一定程度上减少了原有科室的经济收入，另外，由于ICU在医院内是一个相对年轻的科室，存在着其他科室是否能信任危重病医生能力的问题，所以不愿意及时地将危重病人转入ICU的情况肯定存在。所以，要从根本上解决ICU病人的来源问题，一定要解决好行政支持和ICU工作人员自身素质建设两方面工作。作为医院行政职能部门，不仅应该从医院评审角度出发，更应该考虑到提升医院整体救治水平的高度重视ICU的建设，大力选拔优秀医生进入ICU工作。鉴于我们国家当前的卫生事业的发展水平，各地对ICU收费均有诸多限制，故ICU的工作常常不能有非常直接而良好的投入产出比，但ICU给医院带来的综合效益仍是十分明显的。在这种情况下，医院不应将有限的危重病抢救资源分散至各个临床科室建立规模小同时没有危重病专科医生的专科监护病房，而应该设立一套新的经济核算方法，比如专科病人在ICU治疗期间发生的费用分别以100%的比例计算ICU和专科工作量，这样即量化了ICU的工作效率，同时对将危重病人转至ICU的各专科在经济利益上有所补偿。在ICU的管理体制上，目前有三种形式:
　　1.封闭式管理的ICU。病人进入ICU后由ICU的专科医生（Intensivist）负责全部医疗工作，原专科医生负责专科病情处理，这是大多数ICU采用的体制。这种形式有利于培养ICU专科医生对危重病医学的热爱，在专业技能的培养上更为努力。随着危重病医学事业的发展，目前欧美发达国家已经发展到由ICU专科医生领导的多学科医疗小组共同对危重病人进行诊治的管理模式^[1]。
　　2.半封闭式管理的ICU。病人由ICU医生和原专科医生共管，实质上ICU医生起到了辅助作用。这种形式在某种程度上缓解了ICU医生数量不足的困难，但容易发生相互推卸责任的可能，也不利于危重病医生专业队伍的稳定和专业技能的提高，最终将无法提升整个医院的抢救水平。
　　3.开放式管理的ICU。这种ICU只有病区护士，没有ICU专职医生，病人由原专科医生主管。这种形式的实质是专科监护病房的延伸，并不是真正意义的ICU，近年来已逐渐被实践所淘汰。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、 人员培训
　　ICU应加强自身队伍建设，提高抢救成功率，这才是取得其他专科信任的根本所在。应当鼓励和培养年轻医生对危重病医学的热爱和专注，关心他们的成长，加强对工作人员的职业风险保护。目前我国尚没有规范化的危重病医生培养体制，ICU的医生来源于其他专科调入以及毕业生分配，尤其以后者居多。这种体制有利于迅速扩大ICU规模，建立相对稳定的医生队伍，但缺陷也是显而易见的。ICU医生定科过早，轮转科室过少、时间过短，造成知识面过于狭窄，对专科疾病认知不深，缺乏规范的专科技能培训，使得与专科医生的交流容易出现歧异。而国外普遍采用的方法是医学生毕业后必须进入各相关专科如内科、外科、儿科进行规范化培训数年，掌握相关技能并完成相应考核后再接受危重病医学培训并完成考核，方能取得合格的危重病住院医师资格。当前，我国急需尽快制定全国性的危重病专业医生培养指导意见和具体方案，借鉴国际上先进的ICU管理经验，加强国内外学术及管理方面的交流，这应是缩小国内外差距的最佳方法。作者认为，目前情况下，危重病医学专科医生可以从完成五年住院医师培训的优秀内外科医生中选拔，在他们进入ICU工作后再进行危重病医学知识和技能的培训，是一种恰当的选择，当然这需要医院行政管理层的大力支持才能进行。ICU医生在临床工作的同时，应时刻关注危重病医学的最新理论和技能，特别是注意汲取现代循证医学的成果并结合本单位的实际情况加以应用，少走或不走弯路，最大程度地提高抢救水平。另外，由于ICU的工作性质，ICU专职护士所起到的作用远远超过普通病房。应保证足够数量的护士，一般护士和床位之比为3:1。护士应当进行规范化培训并常进行知识更新，熟悉和掌握ICU内所有仪器设备的应用，将有用的信息迅速地传达给ICU医生，紧急情况下应能对病人做简易处置，同时告知医生，切忌消极等待，延误抢救的宝贵时机。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　三、硬件配置
　　由于承担经常性的应急抢救任务，ICU的床单位面积一般在15-20m2之间，病区应以单间监护病房为主，最多可以2～3张床一个房间，有利于减少院内感染的发生、降低病人应激程度。每床必须采用ICU专用病床，配备多功能床旁监护设备，支持中心监护系统，并具备扩展、升级功能，能够开展多种无创及有创监测技术。病区有足够数量的通气机，尽可能达到或超过每床一台，保证每床拥有一个手动复苏呼吸气囊和面罩。每床拥有微量注射泵、静脉输液泵、营养喂食泵若干。病区拥有心电图机、除颤仪、电子控温设备、心肺复苏机、连续肾脏替代治疗仪、纤维支气管镜。有条件的单位还可以配备多种床边快速检验设备（Point-Of-Care Testing, POCT），包括血气分析在内的简易生化仪、乳酸分析仪、心衰诊断仪等等，以及床边简易超声诊断仪等。
　　总之，虽然各地经济和医学发展水平迥异，ICU的规模、专业技能、学术水平也不尽相同，但随着国家对危重病医学事业的日益重视，专科医生准入制度的引入，必将使我国的危重病医学事业逐步走出探索阶段，进入一个规范、快速的发展阶段。

参考文献
1. Pronovost PJ, Angus DC, et al. Physician staffing patterns and clinical out comes in critically ill patients: a systematic review. JAMA, 2002; 288(17): 2151-62.