Management and Subject Construction in Comprehensive Closed Intensive Care Unit

周立新　李轶男　誉铁鸥<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

广东省佛山市第一人民医院ICU（528000）

　　目前，为了进一步落实卫生部“医院管理年”的相关活动精神，加强医院内涵建设，医院各科室的科学化、规范化的管理日益受到重视。ICU科室作为医院系统中一个特殊的科室，其管理具有其他科室的共性又具有很多自身的特点。尤其在一个具有较大规模的综合性ICU，由于本身的复杂性，其管理的科学性、系统性就显得更重要。我院是珠三角地区一家综合性三级甲等医院，开放病床约1500张，综合性ICU开放病床25张；每年承担1000多例危重病人抢救和高危手术后病人监护工作.ICU管理制度日趋完善，各项质量和业务指标逐步提高，开科十年来无一例病人投诉，产生了良好的社会和经济效益。本人结合自己担任ICU科主任的多年的工作实践，谈谈综合性ICU科室的管理与建设的几点体会：

　　一、确立“服务患者、服务其他临床科室”的角色定位

　　1.以患者为关注焦点，为患者服务

　　随着我国医疗保险制度、医药卫生体制和药品生产流通体系同步实施三大改革的不断深入，医院能否吸引病人、留住病人的一个关键，就是医院是否有一个公认的标准化的医院质量管理体系。就临床科室而言，医务工作者是患者的直接服务者，树立“以患者为关注焦点”的观念更为重要。“以患者为关注焦点”，就是要求医务人员从患者的利益出发，高标准、高质量地为患者服务，做到尽可能地缩短病人的住院时间，减轻病人的痛苦，降低医疗费用，以构建和谐医患关系。

围绕这一点，近年来我科在如何降低病人的医疗费用方面作了深入地研究和大量的工作，从辅助检查的合理化、规范抗生素应用、控制使用辅助药物、减少一次性耗材的使用、收费公开、实行“一日清单制”等几个方面对科室的病人费用进行监控，有效地减少了病人的费用。并从卫生经济学角度，了解病人经济状况和治疗意愿强度，合理地分配病人的经济资源，以达到最佳的治疗效益。

　　2.与其他临床科室互为依托，为临床科室服务<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　医院领导的决策是稳定发展综合性ICU的关键，医院领导必须明确确立综合性ICU在医院的地位。综合性ICU在行政管理上应该是独立的一级临床科室，直接隶属业务院长和医务科的指挥，与其它科室不存在隶属关系。I采用目前国外最推崇的“ICU医师为主体，多学科合作”封闭式ICU的管理模式^[1]。危重病人由普通病房转入综合性ICU后，综合性ICU专科医师应与原科室病房医师保持密切联系，ICU医生负责医疗文件的书写，医嘱管理，各种诊断和治疗操作，与患者家属的沟通和交流，其他专科医生将专科的处理意见提出，最后由ICU医生综合患者的病情及专科意见决定治疗方案，这样使病人不仅得到综合性ICU的积极治疗和严密监护，同时也得到原专科医师的治疗意见；另外，ICU医生除完成科室内患者的救治外，还应承担各科室的院内心肺脑复苏等抢救工作。

　　从科室发展战略高度配合其他科室的发展，因为ICU与其他临床科室是互为依托的关系，ICU的危重病人来自其他科室，ICU又起着为各临床科室服务的作用，是医院各科室新的技术项目和“高、难”手术开展的坚强后盾，如成功完成“肝、心脏、胰、肾等大器官单独或联合移植”、“双侧肺减容”、“神经介入”等术后监护和抢救工作后，经过多年的磨合期，使得ICU与其他临床科室的关系十分和谐，业务指标稳步增长，近三年收治各类危重病人1000－1300例/年，平均病床使用率超过80％。

　　二、以质量为核心，病人和临床科室的需求为导向，改造工作和服务流程

　　根据岗位设置、人员结构与医疗管理运行流程重新制定各个岗位职责和核心规章制度，如各级医生护士职责、危重病人抢救制度、三级医师查房制度、交接班制度和家属探视制度等。严格执行病人入出ICU标准：患者出现器官功能不全、多脏器功能障碍或其它危及生命和重要脏器功能的临床情况等，均应送ICU监护治疗；患者病情稳定后，由ICU医师与原病房经管医师共同商量决定病人的转科事宜；恶性肿瘤、慢性消耗性疾病的终末状态，一般不是ICU的收治范围。对预后欠佳的疾病，有意识地降低重症监护治疗强度，实施和缓治疗，防止过度医疗产生“天价医疗费”。不断地进行流程再造，以提高对病人个性化需要的反应速度和降低工作成本。

　　对气管导管脱管率、血管导管感染率、抗生素合理使用、多重耐药菌感染、严重的药物副作用、72小时内再入ICU、ICU入住时间、死亡率和病人或临床科室满意度^[2]等10多项质量指标定期考核和评估，加强各工作流程的监管和改进。

　　三、不断提高科室管理和业务水平

　　科主任、护士长的技术水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平更科学。因此，科主任要花时间，花精力去不断去接受管理学知识的培训，使之更好的胜任科室管理者的角色。科主任要懂管理，会用人，善于团结各种类型的比自己强的人才，力争做到人尽其才，作为科室主任，还应该具有营销意识。

　　危重病医学发展需求和确保对危重病人高质量的治疗，医院应对综合性ICU专业人员从严挑选，按专业配置，加强培训，派送专业人员到外院学习，院内开展学术交流，建立业务学习制度，进行专业知识讲座，了解本学科前沿知识，掌握前沿的专业技术知识，将国内外最新技术应用临床，提高专业人员水平，不断提高医院综合抢救水平。同时，提高专科护理队伍的整体水平，提高ICU护士专科业务技能和应急反应能力，培养和塑造合格的ICU专科护士，以适应ICU不断发展的需要。

　　ICU收治的危重症患者，其诊治范围涉及临床各专科，因此，ICU应办成医院重要的临床医师和护理人员培训基地，在ICU进行临床培训，是培养临床优秀医护人员的必由之路。我们ICU已成为医院的临床医师和护理人员培训基地，制定了轮转医生的培训计划，使其对危重病医学的发展和最新进展有进一步的认知，对危重病人的救治水平有的质的提高。经过系统的专科护理培训的护士，能利用其专科护理才能及经验，独立为病人或服务对象，提供专业化的、全面的、系统的、连续的，高素质的护理服务，解决相关临床问题。

　　四、注重人才梯队的建设，发扬团结协作的大雁精神<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　每个企业每个团队都知道人才培养的重要性，ICU科室作为一个工作负荷量很大的科室，其对人才梯队建设就显得更重要。由于ICU的医生与护士长期在高负荷的状态下工作，因此，其身体也多少会出现一些亚健康状态^[3]，随着年龄的增长，就会不适合继续在ICU工作。因此，后备年轻队伍的培养与补充就要成为一科室中的一项重要工作来抓。有了健全的人才队伍，科室的文化才能传承、发展、创新。我们科室注重年轻医生医疗、教学等实际工作能力的培养，使他们尽快成长起来。

　　ICU是抢救危重症患者的场所，科室作为一个团队，团结协作的精神尤其重要，因此，在科室的组织文化建设方面，应提倡一种大雁精神。既有头雁的领航，又有众多大雁的相互鼓励、相互认可、相互配合，协同作战。我们科室在组织文化建设方面也注重医护人员这种精神的培养。并且，在繁忙的工作之余，适当组织科内聚会、旅游、诗歌诵读会和与院外联欢等多种多样的业余活动，利用这些活动促进同事之间的交流互相理解、共同进步，增加凝聚力。

　　五、加强技术创新，打造科室特色，建设危重病人救治平台

　　科学技术是第一生产力，知识是科室发展的推动力。二十一世纪是知识爆炸的世纪，医院科室的生存与发展面临着医院内部、医院之间的激烈竟争。这种竞争归根结底是知识的竞争、人才的竞争、科学技术创新能力的竞争。因此，应该首先加强科室的内涵建设，拓展新的技术领域，积极开展新业务、新技术，始终站在本学科发展的最前沿，提高科室的核心竞争力。其次，要发展技术创新就需要加强院内、院外的交流与协作。第三，一个科室要生存发展，要有自己的绝活，才能占领相应的市场，需在科室的特色上下足功夫。ICU的技术特色是以医疗质量为核心，以危重患者的生命支持为重点，以科学管理为纽带，团结协作，积极发展专科新技术。

　　紧跟国际进展，整合院内各科危重病支持技术资源，培植科室专业特色。多器官功能支持（MOST）是近年来ICU兴起的一项新技术，用以维持生命体征及内环境的稳定，为原发病的治疗赢得时间^[4]，我们将机械通气（MV）、体外膜化氧合（ECMO）、主动脉内气囊反搏（IABP）、分子吸附再循环系统（MARS）和持续肾替代治疗（CRRT）多种专科体外人工支持技术有机组合，使我们的MOST技术达国际水准，MODS抢救成功率显著提高。如去年使用五种人工脏器支持技术联合应用，成功救治一例暴发性重度病毒性心肌炎，心脏骤停，心肺脑复苏后合并七个（脑、肺、肝、肾、循环、出凝血和胃肠）脏器系统功能不全综合征的病人。

建设院内甚至区域内ICU救治平台和网络，实现资源共享，多科室合作，共同促进和发展。前年有一例胸腹联合伤、食管胸腔瘘、重度营养障碍并重度脓毒症、脓毒性休克的病人，花费巨资在外院多次手术，耗时1个多月治疗未见好转，术后出现肠瘘，食管－胸腔瘘，胸腔、腹腔、肺部感染，呼吸、循环衰竭和重度营养不良，后转至我科，我们运用sepsis国际指南等新的进展及MOST的成功经验，采用呼吸支持、免疫调控、营养支持及“黎氏双套管持续冲洗引流等综合抢救措施，经过近一年的抢救病人转危为安，“起死回生”；还成功治愈了多名“重度妊高症合并DIC和MODS”的孕产妇，这些高难度病例的成功抢救，产生了良好的社会效益和经济效益，也标明我院抢救多器官功能衰竭的水平上了一个台阶。

　　六、积极开展临床科研工作<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　ICU作为一个综合性很强的科室，对医务人员的各方面的综合理论与技能要求很高，而临床科研不但是科科室整体学术水平的重要标志之一，也是提高医务人员理论与技能的重要途径之一，并且CCM学科研究的范围广、程度深，新知识、新问题不断涌现，因此，应将临床科研作为ICU日常管理中一项重要的工作进行。而进行临床科研，选题是关键。科研选题要从临床需要找问题，从科学进展找问题，从研究苗头找问题，从突发灵感找问题，要学会逆向思维。科主任作为科室的领头人，应该学会运用科技、管理两条腿走路，这样才能使科室壮大、发展。

　　我科制定了中长期发展目标，以科研为先锋，临床为主体，争创学术品牌。大力引进人才和加强学术交流，量化科研管理目标，规定各级职称医师核心期刊发表论文和省市各级课题立项数量，以及新技术项目开展计划。

　　综合性封闭式ICU的模式是我国近年来ICU主要发展方向之一，由于危重病医学的学科发展还不完善，加上我国处在一个社会转型期，各地经济状况极不均衡，ICU的管理亟待规范，同时需要深入探讨和多方协作研究。

参考文献

1. Pronovost PJ，Angus DC，Dorman T，et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients：A systematic review. JAMA 2002；288：2151－2162

2. Curtis JR，Cook DJ，Wall RJ，et. al. Intensive care unit quality improvement：A “how－to” guide for the interdisciplinary team Crit Care Med 2006；34：211－218

3. 尹培刚 黄勇，吴琨等. 首次全国ICU 现状调查分析 中国危重病急救医学2002 年3 月第14 卷第3 期：166－168

4. Ronco C，Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU：From renal replacement therapy （RRT） to multiple organ support therapy （MOST）. Int J Artif Organs 2002；25：733－747.