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The Difference of Medical Education in the Intensive Care Units between <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />China and The United States

于荣国  顾恩郁

福建省立医院 SICU，福州 350001

Rong－guo Yu，En－yu Gu

The Department of Surgical Intensive Care Unit，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001

　　2005年5月，作者到纽约布鲁克林医学中心（Brooklyn Hospital Center，The University Hospitals of Columbia and Cornell）、哥伦比亚大学医院（长老会医院，New York－Presbyterian Hospital，The University Hospitals of Columbia and Cornell）和纽约表威医院（Bellevue Hospital Center，NYU，New York University）参观学习三个月，主要集中学习纽约州重症医学，所到之处，感触颇深，特别是对两国临床医学的教育、制度和医患关系感到有很大差别，因此，本文将就此进行阐述，希望对我们今后的临床重症医生的培养有所帮助。

　　一、对医学生的教育

　　一个医生的好与坏固然与其本人的先天素质有关，但是，后天的教育和培养也是不可忽视的重要因素。中国目前的医学生是高中毕业后直接考入大学医学院学习，年龄大多在18－23岁左右，中国的应试教育使得一个从小学一年级一直到大学毕业，甚至博士毕业，基本没有参加社会实践的机会，而且社会经验和动手思考能力相对较差。美国对于医学生的要求和培养与中国大不相同。在ICU查房，每周都遇到轮转的不同年级的医学生，或者住院医生，他们在临床上的表现非常主动、好问和专注，非常认真和耐心地去做每一项操作。实习和住院医生一天三餐几乎都在医院食堂就餐，而且经常误点，但是他们基本没有什么抱怨。待人和气，仪容整齐。其作风成熟与老练以及敬业精神令人佩服。究其原因可能有以下几种：

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　　1. 进入医学院的要求不同

　　在美国，成为一名医学生，首先必须完成医学预科（Pre－Med）课程（Courses），诸如：生物化学、生理学、微生物学和遗传学等，当然这些是可以选择的。总学分达240学分左右，大约需要4～5年的时间，所修学科的总平均成绩，即五年的GPA需达到3.5以上（满分4.0），低于3.5机会很少。取得学士学位（或者荣誉学士学位）以后，再进入医学院学习4年，全校大约只有10～15％的学生可达到这种要求。这样，在进入医学院之前，就已经获得了很多知识，视野开阔，思路敏捷，思想成熟。而且，大部分医学生不是本科毕业马上就能够进入医学院，很多是毕业后出来边工作边考MCAT（Medical College Admission Test），成绩为30～35分，满分45分。由于考试严格，一般很少学生可以高于35分（1～2％），所以35分以上进医学院没有问题。有的考生即便是考过了MCAT，还要申请入大学补读一些相关的课程，其目的是为了增加申请进入医学院的分量。部分学生则先去读Master degree或者PhD，与此同时，等候医学院的面试通知。他们最后有的成功进入医学院，但也有的进不去。另外还有不少是工作多年以后再考医学院的。对于一个报考医学院的学生来说，除了MCAT的成绩以外，个人的工作经历，个人对医生工作的理解，对考生能否被录取有很大的影响。所以医学院录取的学生里面有相当大的比例是已经有过工作经验的人。因为通过工作，他们才知道自己到底愿不愿意做医生，自己是否适合做这份与病人打交道的工作，这一点在他们认为是非常重要的。美国有124所医学院，其中有将近30所是本科与医学院结合教育的（combined BS/MD）。总的来说，在考过了MCAT申请医学院的人当中，医学院的录取率大约在10％～30％之间。每年美国收入医学院校的新生为16，000～19，000，不足2万人，平均每所医学院只招收100名左右。2005年，以纽约大学（NYU）为例，报考学生8932名，实际招生112名，仅收1.25％，这还不是招生最少、最难的学校，因此，竞争是非常严峻的。据说，这是为了保证学生的学习质量，包括学校的教学、实习和毕业后住院医生的训练等。

　　2. 如何才能成为一名重症医学科医生

　　住院医生培训和进入某一专科阶段后，首先，所有的毕业生均需要经历3年的家庭全科住院医生的训练，若要进入专科住院医生训练，根据专科要求不同其训练的时间也不完全一样。外科系统医师培训需要5年，包括普通外科、神经外科、胸外科、心外科和外科重症医学科（SICU）等；内科系统医师需要3年，包括呼吸、心血管，内分泌和内科重症医学科（MICU）等。之后，参加主治医生资格考试，合格后成为专科主治医师，有独立行医资格。如此推算，一个学生能够完全不间断的从本科毕业直接进入医学院，毕业后做住院医生3年（内科），出来做primary care doctor，最短要11年。就是说，如果他18岁入大学，以后一切顺利，出来做primary care doctor的时候已经是29岁。如果再作3年的fellow（相当于住院总医生/高年住院医生），成为主治医生的时候大约是32～35岁，PhD学生还要推迟3～5年。为什么这样呢？得到的回答是，因为美国人认为，年龄大一点会使他更懂得怎样和人打交道，懂得生活的意义，懂得尊重人，懂得守规矩。一句话，先做人，后做医生。

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　　3．医学院的费用

　　有人这样理解，读书的昂贵学费也是学生学习的动力之一。一般美国的医学院学费是在 $25，000～$45，000之间（平均35，000）。生活费用是（单身）$18，000～$25，000之间，平均$20，000。（$35，000+$20，000）*4＝$220，000是医学生4年的基本费用。除了MD/PhD学生以外，MD学生很少有奖学金，绝大部分的学生靠贷款，一般30年还贷。当然，学生贷款比房屋贷款利率低一点。假设贷款利率是5％，4年的总费用需要贷款30年，总共要付$40多万，相当于买一个房子的钱。培养医学生的经费是昂贵的。因此，学生和低年住院医生都一样，都存在返还贷款的压力。

　　二、注重培养住院医生的教学和演讲能力

　　每周都有安排业务学习，特别是重症医学科的医生。主要有住院医生演讲，关键是各科主任教授基本都亲自参加，并且讨论激烈。中午一小时，也是吃饭和学习的时间，住院医生可以就某一个问题进行学习和讨论。业务学习的时候主治医生仅仅是引导或做评论，不做一言堂式的讲座。相关科室人员一起参加，培养了住院医生的立体思维，同时，增强了住院医生的团体合作精神，教育年轻医生学会容忍和接受他人的意见。在演讲中，注重医生的语言表达能力，训练他们能清楚并简洁地表达自己思想。比较复杂的病例在讨论时，主持讨论的主治医师适时打断，并提出问题，如下一步检查什么？此时可能的诊断是什么？如何治疗？并给分管病人的医生指出下一步治疗措施等。所有参加的各科医生如放射科、病理科等非常积极地参与讨论。讨论激烈又精彩。充分体现了分工不分家的合作精神。

　　美国法律规定医生要在一定时间内修满足够的医学继续教育的学分，否则便会被吊销行医执照。这项严格的规定也督促每一名医生必须不断更新医学知识，从而确保了医疗服务的质量。另外，正确引导、培养教学意识和有意识的带教是培养新一代医学专家的条件。由于大量而繁忙的临床工作忽视了有质量的临床教学是我们目前三甲医院亟待解决的问题，决不能成为恶性循环。

　　三、重视循征医学（Evidence Based Medicine）

　　临床医生非常重视临床科研证据和结论。重症医学的发展也是根据临床科研的结果来改进的。比如，在十多年前，美国的重症监护病房多数也是全封闭式的，所有进出人员都是严格隔离防护，不准家属探视，或者严格规定探视时间，以致于造成家属与病人相互严重隔绝。后来，大量的临床科研资料证明，这种严格的隔离制度对于重症患者在感染的控制方面并没有真正起到作用（传染性疾病除外）。而研究发现，真正有效的防止医源性传播感染的因素是医护人员的手和医疗操作的接触造成的接触感染。另外，严格的隔离制度反而给重症病人的心理造成不良的影响，尤其是儿童。因此，消毒洗手液和手套都挂在墙壁上，随处可见，使用方便，特别重视各种操作前后的洗手。病人的无菌手术感染率和术后并发感染的发生率非常低，而且抗菌素的使用非常严格。他们的临床研究切合实际，实用性强。这种感觉反差很大。这仅仅是一个例子。

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　　国内临床医学更注重个人经验与大规模临床荟萃分析相比，这是缺乏代表性与科学性的。现在我们已开始认识到这个问题，临床已经提倡重视循征医学。

　　四、从医生的公共道德培养看如何保护病人的隐私权

　　记得刚刚到医院上班不久就发现，医生在乘做电梯的时候，彼此之间只是寒暄点头致意，很少大声讲话，更为惊奇的是，在电梯上有一个醒目的牌子，上面写着“Shhhhh！Patients are our business！Patient privacy is our responsibility”。美国医生对病人的尊重和关心，特别是对病人态度和蔼可亲，令人敬佩。这一点处处可以表现出来。即便是见到新来的医生或者访问学者，都是先自我介绍。报出自己的姓名后，再致意问好。查房的时候，见到新的病人或家属，医生总是先自我介绍。旁观也要征求病人的同意或者许可。记得有一次在手术室参观，病人进入手术室时，护士向病人介绍了所有在场的医生和护士，包括我们参观者，在病人麻醉之前，参加手术的外科医生都站在病人手术台旁边，并且向病人耐心做一些解释，在病人面前更没有嘲笑或者开玩笑的事情发生。查房的时候，几乎都在相距病人的一段距离讨论，以免不良的医学语言造成对病人的刺激。根据行医隐私法（Privacy Practices），医生只能与病人本人讨论病情（包括致命性疾病），只有得到病人的授权（Authorization）才能让病人以外的人（包括家属）知道病情（不是讨论病情）。但是，病人可以事先签署授权书，在病人无能力理解病情的情况下，可以与病人指定的人讨论和决定治疗，该指定的人大多数情况下是病人的主治医生。可见医患双方的信任程度！美国社会整体上都非常重视隐私权，他们认为一个人的隐私是神圣不可侵犯的，不管有意还是无意的，只要是病人自己认为医生有侵犯隐私的嫌疑，就可以控告。在美国绝大多数医院里，重症病房和普通病房都能做到一人一个房间，个别病房中也存在2～3个病人同住的情况，但是病床中间都有隔离布帘，需要时可以随时进行隔离。

　　我们在这方面存在欠缺，同事之间有时也显得不礼貌。对待病人方面，应在现有国情的条件下尽最大努力保护病人的隐私。

　　五、从重症病人的转出看美国社会医疗保障

　　一位50岁的女性病人，因手术后心功能不全入住外科重症病房。一天早上查房，她各方面恢复的都很好了，准备让她直接出院。这时，她反而为难起来了。原来，她是一位露宿街头的流浪人。此时，医生们并没有感到什么惊讶与鄙视。这时一位住院医生走到床前，耐心地开导已经泪流满面的病人说，你不要急，我们会帮你找社会工作者（Social worker）和心理学医生（Psychiatrist），并且与家庭医生（Family doctor）联系，保证你有住处。病人似乎心情有所好转。类似病人有许多是转到家庭护理站（Nursing care station）。这类病人的医疗费用将全部由政府提供（MedCare/MedAid）。

　　医学社会工作者主要负责帮助社会各阶层人员联系各种医疗保健服务，给那些有重病或慢性病的人提供支援，帮助无家可归者、爱滋病病人、吸毒者及受虐待儿童渡过难关，以及为病人寻找合法的卫生资源和经济援助。他们的工作丝毫不轻松，其工作对象多数来自于社会底层，需要耐心、同情心、一定的体力和解决问题的能力与技艺才能胜任。社会工作者和家庭医生在社会医疗保障作用中起到了不可低估的作用，同时从不同的角度缓解了医患之间的某些矛盾，对医院正常工作的开展与运转起了润滑剂的作用。我们国内现在在上海等大医院已经出现了社会工作者。

　　社会医疗保障最根本的差别还是医疗体制的不同。中国人传统的家庭孝敬和社会医疗保障制度是两种不同的概念，全家人出钱看病终究不如社会大家庭提供医疗帮助好，所以，我们的医疗体制有待于深化改革，形式可以多样化。美国的社会医疗保障发展到今天已经相当健全，我们认为最关键问题在于政府对医疗保健的投入和社会医疗保险对医疗费用的负担，在这个基础上，应该加大力度对整个程序过程的监控。

　　通过学术交流，我们从重症医学这个临床医学窗口了解到了美国医疗制度的优缺点。由于国情不同，经济条件差距，我们应该结合我们自己的实情，自己医疗单位的特殊性，把美国一流的医疗管理作为行医的参考，规范行为，提高质量，服务百姓。