麻醉风险的原因分析<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　麻醉风险虽是偶然事件，且往往突然发生。然而，必有其病理基础和诱发因素。造成麻醉风险的原因甚多，归纳起来有以下几方面。
（一） 病人本身因素
　　病人是麻醉的对象，也是麻醉风险的承受者。麻醉风险程度，与其年龄、疾病严重性以及并存疾病等因素密切相关。
　　1． 年龄：小儿机体尚未发育成熟，器官功能不全，对麻醉的耐受性弱于成人，故麻醉死亡率亦高于成人。据Keenan和Boyan 报道，4岁以下小儿麻醉所致心搏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍。Tiret等报道，<1岁者麻醉所致心搏骤停的发生率比年长儿大10倍。老年人的器官功能已衰退，其贮备与代偿能力显著降低并存疾病较多，故麻醉风险亦大。>70岁病人的心源性死亡，高于常人10倍。英国1987年对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%，>65岁者占79%。无论疾病严重程度及手术范围如何，术后死亡均随增龄而递增。40岁术后死亡率为2.3%，而60岁和80岁分别为6.8%和8%。
　　2． 疾病：其本身即是造成死亡的主要原因，尤以心血管疾病为多，是癌症死亡的2倍，是创伤死亡的10倍。不言而喻，为如此危重病人实施麻醉，其风险性令人担忧。心肌梗死是围术期死亡的主要原因，占院内死亡的15%～30%。无冠心病史者心梗发生率为0.13%，有冠心病史者心梗率约5%。心梗后3个月内手术再心梗率为20%～35%，3～6个月后手术再心梗率为10%～16%，>6个月手术再心梗率降至3%～5%。冠心病行冠状动脉搭桥术（CABG）者，术后心梗率为4%。CABG术后行非心脏手术，心梗率可降至0。此外，休克、心衰、低血容量、严重心律失常、内隐态失衡以及嗜铬细胞瘤、动脉瘤或脑疝等病人的手术，均增加麻醉风险程度。
　　3． 身体状况：以ASA分极的身体状况，对评估麻醉风险有重要意义。Ⅰ级死亡率为0.1%,Ⅱ级为0.2%，Ⅲ级为1.8%,Ⅳ级与Ⅴ分别为7.8%和9.4%。Goldman 评分Ⅰ级（0～5分）心源性死亡为0.2%,Ⅱ级（6～12分）和Ⅲ级（13～25分）均为2%，Ⅳ级（≥26分）为56%。
（二） 麻醉因素
　　1． 麻醉选择不当：麻醉方法与药物选择不当可造成严重后果。如休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉；气道阻塞未作气管插管而行全麻；高血压病人选取用氯胺酮麻醉；氟烷麻醉时应用肾上腺素；凝血障碍病人行硬膜外麻醉以及截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高钾血症者应用琥珀胆碱等。
　　2． 麻醉准备不足：麻醉医生仅知疾病诊断和手术方式，并未全面了解病情，在无充分准备的情况下而贸然麻醉。对术中可能发生的风险心中无数也无对策，临危时张慌失措或滥用药物。
　　3． 麻醉操作粗疏：气管插管误入食管、硬膜外穿刺损伤脊髓或发生全脊贿麻醉、局麻药大量入血中毒、颈丛与臂丛阻滞以及颈内或锁骨下静脉穿刺而致气胸等。
　　4． 麻醉管理不佳：如椎管内麻醉平面失控，钠石灰失效，气管导管与呼吸环路扭折、阻塞、滑脱或漏气，通气不足或过度，输液（血）不及时或过量，呕吐误吸以及空气栓塞等。
　　5． 麻醉机械故障：麻醉呼吸机失常，活瓣失灵，呼吸容量计、气体流量计和挥发罐刻度不准，监测仪参数失误以及电器设备漏电等。
　　6． 其它：错用药物、氧源错误、药物逾量、误输异型血及药物过敏。
（三） 外科因素
　　1． 手术的危险性：麻醉风险程度还取决于手术种类和创伤大小，根据心因性并发症和死亡率，将手术危险性分为三类：①高危手术：包括急诊大手术（尤其老年人），大血管手术、周围血管手术和长时间手术，心脏意外发生率>5%；②中危手术：包括头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术，心脏意外发生率<5%；③低危手术：包括内窥镜手术，乳房手术、体表手术、白内障手术，心脏意外发生率<1%。
　　2． 手术时机选择不当：严重贫血、高血压、甲状腺机能亢进、糖尿病、严重心失常。电解持紊乱等未予控制或改善；上呼吸道感染、痰多、哮喘以及低氧血症未予治疗；尤其Goldman Ⅳ级或心梗未超过6个月即行非急症手术。
　　3． 手术操作与误伤：如猛力牵拉胃肠或胆囊、未能及时控制出血、长时间压迫重要器官、翻动或探查心脏、阻断与开放循环以及误伤大血管或心内传导系统等。
　　4． 不良习惯动作：全麻诱导至插管前进行腹部触诊而致反流误吸，助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等。
（四） 缺乏监测与监危处理不当
　　手术室内缺乏心电图监护、血压计、脉搏氧饱和度监测仪等，不能及时发现险情或遇紧急情况未能及时处理。
（五） 环境因素
　　手术室通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂或谈论与手术无关事宜，致使医护人员精力分散。
　　上述诸多原因中，病人因素致风险者占83%，手术因素占10%，麻醉因素占4%，术后处理不当占3%。仅就麻醉因素而言，准备不足占首位，次为麻醉选择不当，救治不力占第三位，药物逾量居第四位。

麻醉风险的防范<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　造成麻醉死亡的常见原因为低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中70%系人为因素和机械故障所致，至少有50%可防免发生。
（一） 术前准备充分
　　业已证明，术前准备充分可减少风险而降低死亡率。术前准备的总要求是，尽量使病人的异常状态达安全范围。为此，应纠正贫血、低血容量、离子紊乱、严重心律失常与低氧血症，控制血压、血糖与感染。拟行全麻者按要求术前禁食水，给予适量术前药。停用单胺氧化酶抑制药。阿斯匹林、潘生丁、华法林、大蒜素等停用7～10天，双香豆素停用3天，洋地黄制剂停用24～48小时后进行手术，安全性明显提高。无论何种麻醉，急救药品与用具一应俱全，取之立就。
（二） 麻醉选择与管理妥善
　　根据病情、手术方式、设备条件以及麻醉者的经验选择适宜的麻醉方法，对某种方法或药物禁忌者切不可用。加强术中管理，防止呼吸与循环障碍，尽力维护重要器官功能。
（三） 改善设备加强监测
　　现代外科早已打破人体禁区，常在生命重要器官施行手术而突然发生惊险场面。仅凭手工操作和肉眼观察，难以及时发现病情变化。为保障工作质量和病人安全，应提供必要的机械和仪器设备。我国三级甲等医院的标准规定，每个手术台应有全能麻醉机、心电图、无创血压计和SpO₂监测仪。特殊需要时，还应配备P_ETCO₂、体温、肌松、血流动力、血药浓度、心脏超声和血气监测仪等。麻醉医生应熟知设备的使用方法，用前进行检查与校准。
（四） 坚守岗位尽职尽责
　　麻醉医生应经过系统专业培训，掌握麻醉相关基础知识。加强学习提高自身素质，认真实践不断积累临床经验，熟知麻醉风险与意外的防治措施。工作中尽心尽力，始终坚守岗位。因手术时间太长而必须离开时，应由胜任者接替且详细交班。术中严密监测病情变化，不谈论与手术麻醉无关问题。发现异常情况应及时查找原因，如需处理则必须果断且有理论依据。
（五） 遵章守规加强协作
　　手术治疗并非一人所能胜任，多需外科医生、麻醉医生、手术室护士，有时还需灌注医生参加方能完成。周密制度手术方案，助手、手术室护士及麻醉医生均应了解以便主动配合。麻醉方案由麻醉医生制定，其他人可提出意见或要求而不应强求。参加手术的每个成员必须严守各项规章制度，心往一处想，同心、同步完成各自的任务。彼此间互相尊重、互相帮助、密切配合形成合力。遇有异常情况首先应从本专业角度分析病情、商讨对策，尽快排除险情、确保病人安全。

王凤学：1938年生，主任医师，麻醉学教授，硕士导师。曾任沈阳军区总医院麻醉科主任，现任解放军麻醉与复苏委员会顾问，辽宁医学会理事、辽宁省及沈阳市麻醉分科学会副主任，《临床麻醉学杂志》等6家杂志社编委。发表论文130余篇，主编与参编专著9部，译著2部，译著2部。获军队科技成果及医疗成果一等奖各1项，辽宁省科技进步二等奖1项，军队医疗成果二等奖1项，三、四等奖多项。