Administrative Experience in Department of Anesthesiology <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

杨承祥
中山大学附属佛山医院麻醉科，佛山 528000
Cheng-xiang Yang
Department of Anesthesiology, Foshan Hospital，Affiliate of Zhongshan University，Foshan 528000, China

我院是一家拥有1,380张床位的综合性医院，去年麻醉科完成麻醉总量21,700例(手术室内16,200例，手术室外5,500例)。据近5年的统计结果，我科的麻醉相关死亡率为3.5/100,000，来自SFAR-INSERM一份研究报告显示，1996～2000年法国的麻醉相关死亡率为4.7/10,0000。另一份麻醉相关死亡率的最新统计资料显示，澳大利亚1990～1995年为2.5/100,000,美国1995-1999年为7.5/100,000,德国1991年为10/100,000,台湾2002年出人意料高达17/100,000，最低的是日本，2000年麻醉相关死亡率为 1/100,000, 国内尚无相关的资料。尽管影响麻醉相关死亡率的因素较多，然而，麻醉相关死亡率的高低是衡量一个麻醉科整体实力和管理水平的极为重要的指标。我们科的目标是把麻醉相关死亡率控制在较低水平，力求以一个较为完善的制度来避免或减少麻醉相关死亡。在几年的不断摸索和反复实践中，我们建立一套有自己特色的管理模式。实践证明，该模式在降低麻醉相关死亡率及减少麻醉失误方面起了关键性的作用。不仅有效的提高了麻醉质量，而且适用于我科的具体情况。当然，由于医院的规模不同，各科室又有自己的具体情况，我科的这套模式未必适用于其它医院，但是我们愿意把我们的管理模式和管理理念拿出来与同道们交流，希望各位同道指正。

一、避免疲劳麻醉，实行弹性工作制
　　网上有人评论说，“我们国家有两所学校是培养杀人凶手的，一所是驾驶学校，另一所就是医学院校”。虽然有些夸大其辞，但毕竟说明因车祸和因医疗不当而致人死伤的为数确实不少。驾驶员或医务人员致人死伤，虽然不是故意的，但并不是不可避免的。交管部门为了减少车祸的发生，除了严格发放驾驶执照外，主要是制止驾驶员酒后开车和疲劳驾驶。那么，麻醉工作人员在疲劳状态管理病人，会不会也是导致麻醉意外或麻醉事故发生的主要原因呢？多年来我们医院的各级领导要求我们的医务人员要不怕苦不怕累，在文革中更是要求我们医务人员要有“革命加拼命”的精神来完成工作。但我们做任何事情都应以科学为依据。研究证明，人类每昼夜的时间分配应该是三分之一用于工作，三分之一用于睡眠，另三分之一用于饮食、娱乐或其它方面。这说明通常情况下连续进行麻醉工作的时间不应该超过8小时。人的精力是有限的。超时工作如同疲劳驾驶一样，发生麻醉意外或事故的隐患就会成倍增加。在临床工作中我们也发现，麻醉意外或事故的发生主要是因为病情发现不及时而延误了最佳处理时机，而麻醉医师处于疲劳状态势必会影响对病人病情的观察。现在仍有许多医院麻醉科规定，不管手术时间多长，不管手术从何时开始，麻醉自始至终由一个医师完成，从不考虑这个医师长时间坚持工作是否会疲劳，精力是否会集中。我们为了减少麻醉意外或事故的发生，除不断提高各级医务人员的麻醉技术水平外，严格防止疲劳麻醉，明确规定连续工作7小时就要安排其它班次的人员来接班。我们还实行了弹性工作制，一部分人为白班，午饭后强制在科内睡午觉，下午来接班。另外还安排了中班和晚班(中班是早上8时到下午3时，晚班是中午12时到下午7时)。这种弹性工作制保证了每个麻醉医师工作时均保持着旺盛的精力，为提高麻醉质量奠定了物质基础。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、强化科室的制度管理
　　看一个国家一个政府的管理水平如何，就要看这个国家的法律是否健全？执法是否有力？是否依法行政? 一个科室的管理也一样，科室的法就是规章制度。“不以规矩，不成方圆”。完善的规章制度会使管理由主观性管理向客观性管理转变，由经验管理向科学管理转变。相反，如果没有一个完善的管理制度，麻醉科的医疗质量就难以保证，麻醉科的人才培养，学科发展，文化建设以及各项工作都会受到很大影响，甚至会使科室成为一盘散沙。
　　基于对科室制度管理重要性的认识，我们花大力气在广泛征求群众意见的基础上，参照上级有关文件精神和同级医院麻醉科管理模式，经过反复讨论不断修改，最后制定了适合我们科室情况的麻醉科工作手册。该手册“内容详尽，条理分明，严谨务实，以人为本”，它涵盖了麻醉科工作的方方面面，是我们麻醉科管理的法典。包括: (1)麻醉科组织建设；(2)各级人员职责及工作常规；(3)临床麻醉工作制度；(4)教学工作制度；(5)科研工作制度；(6)麻醉恢复室工作制度；(7)疼痛门诊及病房工作制度；(8)麻醉设备使用及维护制度；(9)住院医生培训制度； (10)考勤制度；(11)经济核算制度；(12)奖惩制度；(13)人才培养制度等。我们对所有制度都做了详细的说明，并以量化的指标和每个科员的奖惩紧密联系在一起。工作如果做得不好就会被扣分，如做出成绩就会加分。年终评比时以此作为考核成绩，将科员评定为优秀、合格、基本合格及不合格四等。并与聘任及人才培养挂钩。由于这套制度是全科人员共同制定的，因此对所有人都是公平的，大家对考核结果乐于接受，对优秀者也心悦诚服。所以，好的制度是科室工作顺利开展的有效保障。

三、人性化管理与制度化管理的有机结合
　　麻醉科应具有一个完善的管理制度，但是制度不是万能的，决不应该认为制定了一套制度麻醉科的各项工作就会一蹴而就，就会一劳永逸了。事实上，健全的制度必须和人性化管理有机的结合在一起，才能显示出它的生命力。这是由于: (1)所有的制度都不可能是十全十美的，制度管理存在的不足，需要人性化管理来补充。制度化管理具有普遍性，不可能事无巨细全部涉及，有时具体的情况要作具体的分析、对待和处理。这种特殊性或灵活性就是人性化管理的具体体现，或者称之为原则性与灵活性的有机结合。(2)科室员工对待规章制度的态度应该是积极响应，而不是被动接受，应该让他们认为制度是指导或规范日常工作的行为总则，是使工作圆满完成的既定程序，而绝不应该认为制度是约束自己的桎梏和锁链, 能让员工对待制度有这样一种态度，必须是在人性化管理和制度化管理结合的前提下才可以实现。(3)人性化管理可以树立科室领导者或管理者的威信，反过来，具有较高威信的科室领导又可更好的实施人性化管理，这是相辅相成的。
　　实施人性化管理，是对科室领导而言的。这就要求科室领导必须公平公正，一切出于公心，一切从科室利益出发，要有同情心，要真正关心群众的生活，帮助他们解决生活、学习及工作等方面遇到的困难；对特殊情况要特殊对待，不要一刀切；要经常和科员谈心，耐心细致地做他们的思想工作。这样，人性化管理就可以成为科室人员的凝聚力，科室工作的“强心剂”。如果不是这样，人性化管理只能是纸上谈兵，甚至还会适得其反。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

四、科主任不应搞技术垄断
　　麻醉科主任是麻醉科的学科带头人，应该既是学科的管理人才，又是学科的技术权威, 应该既精通管理又精通业务。精通管理要求麻醉科主任能最大限度的调动全科员工的工作热情和积极性，努力提高员工的素质和业务水平，建立完善的规章制度，使麻醉科各项工作在有序之中进行。精通业务要求麻醉科主任能掌握学科发展前沿、具有创新性思维，并能解决临床工作中的疑难病症，尤其在危急时刻能够当机立断指挥其他医务人员抢救病人或解决麻醉中的技术难关。麻醉科主任的业务水平是影响其个人威信的极为重要的因素之一。但麻醉科主任的技术权威和技术垄断是截然不同的。如果一个麻醉科主任想利用技术垄断来保证和维持技术权威，那只能适得其反。长江后浪推前浪，晚辈或年轻人后来居上，在技术上赶上或超过科主任是正常现象，科主任可能在临床经验上有优势，如果在经验上超过了科主任，科主任在管理上还有优势，因为管理也是一门学问。再则，人的精力是有限的，麻醉学科博大精深，纷繁复杂，如果把精力放在管理上了必然会在一定程度上影响业务水平的提高。如果一味的利用技术垄断来保证技术权威，有两个弊端。第一，学科发展会严重受到影响，因为新技术没有被多数医务人员掌握，使得新技术难以普及和推广。第二，技术垄断不仅不会使科主任的个人威信提高，反而会下降。科员的主创性和工作热情会受到抑制，学习热情会受到挫伤，甚至会影响到科室的团结。实践证明，不搞技术垄断的科室、同事之间、上下级之间关系融洽，科室业务发展快，科室在医院内的地位就会不断提升。

五、经治医师负责制
　　在国内许多医院麻醉科实行主治医师负责制，即由具有中高级职称的麻醉医师负责几个手术间的麻醉，而由住院医师做主治医师的助手，在主治医师指导下进行麻醉操作及监护病人。在台湾几乎所有医院都实行主治医师负责制，所不同的是每个手术间由麻醉护士来承担麻醉助手工作并监护病人和完成医疗文件的书写和记录工作。主治医师负责制的优点在于能充分利用高年资麻醉医师的技术优势，提高麻醉质量。每个房间由初级人员监护病人还可大大节省人力成本。但我们的模式是实行经治医师负责制。根据麻醉的难易程度，每个手术间由一名具有执业医师资格的主治医师或住院医师负责并承担麻醉工作。每日再设1-2名值班主任进行分片巡查各个手术间，帮助经治医师解决麻醉中遇到的各种问题。经治医师因为要承担责任，工作时自然会倍加小心，值班主任的巡查和技术指导，更能保证麻醉质量，减少麻醉意外及麻醉相关并发症的发生。当然，我们对经治医师资格的认定是严格的。医学生毕业后，首先进行规范的住院医师培训。这种培训极其严格而绝不拘泥于形式。真正拿到执业医师资格证大概要用三年的时间。三年后科里核心小组对其业务知识和临床麻醉能力进行全方位的考核和评估，决定其是否具有单独完成常规麻醉的能力。如果合格，应该让其承担麻醉任务，同时也承担风险。
　　其实与麻醉相关的死亡事件，究其原因并不是麻醉中出现问题后不懂得怎样处理，多是由于没有认真监护病人，没有及时发现问题而延误了最宝贵的抢救时机。主治医师负责制最大的弊病在于，每个手术间负责监护病人的初级医师不用承担责任，自然不会用心去监护病人，他要做的事情是不断请示上级医师，这样可能会延误和耽搁病情的处理。而经治医师负责制中的经治医师，麻醉是自己完成的，要承担责任和风险，会小心谨慎的监护好病人，遇到问题也会即刻果断处理，绝不会延误病情。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

六、重视科室的业余活动
　　毫无疑问，麻醉科的主要任务是保质保量的完成临床麻醉工作和做好与之相适应的教学与科研工作。然而，在紧张的工作与学习之余如果能开展丰富多彩的文娱活动，可以使员工的身心得到更好的放松，能以更饱满的精神投入到工作当中。因此，业余活动能更好的促进医教研工作的开展，为医教研工作不断注入新的活力。我们是这样想的，也是这样做的。为使科内的业余活动开展地卓有成效，我们成立了“文艺演出队”、“篮球队”、“乒乓球队”、“羽毛球队”、“棋牌活动小组”等。在多次市内和院内的各项比赛中都拿了大奖。我们也经常组织全体人员外出旅游。实践证明，我们科的各项工作一直排在医院的前列，和我们重视组织科室的业余活动是分不开的。这是由于: 1、组织好业余活动也是推动科室文化发展的一种形式和方法。它可以增强科室的凝聚力，使全科上下团结一心奋发图强；也可以通过业余活动增进和其它科室的友谊，消除隔阂；2、各种体育活动增强了科员的体质，为作好工作打下了物质基础；3、麻醉工作者是昼不见日光，夜不见星月，常年工作在手术间又多在高度紧张的精神状态下完成工作, 久而久之会导致精神抑郁或神经衰弱。而各种各样的业余活动会使我们绷紧的神经松弛，衰弱的神经得以修养, 以更饱满的精神状态去面对工作，去迎接挑战。所以，还是那句名言说的好: “不懂得休息，就不懂得工作”。
　　管理是一门学问，管理也是一门艺术。一个麻醉科可能会有许多精兵强将，有许多精通业务的人才，但由于管理跟不上，麻醉科的工作就会一团糟，就会内耗，产生消极因素，造成人才和物力的浪费，出现无数医疗方面的隐患。我们的一些科主任把更多的工作重点放在人才培养、设备购进和新技术开展上，而可能对管理没有给予足够的重视。我们的杂志主要是刊登和发表专业文章，较少刊登或发表管理方面的文章。如果大家都来给予麻醉科的管理多一点关注，把麻醉科的管理水平提高到一个新的层次，我们的麻醉相关死亡率就会不断下降，我们的麻醉工作就会不断进步，我们麻醉科的地位也就会不断提高。