薛荣亮　李伟<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

西安交通大学第二医院麻醉科，西安 710004

随着计划经济向市场经济的转变，医院不可避免的被推向了市场。在市场经济条件下，医院要保持持续发展，调动职工的工作积极性，增强市场竞争力，提高社会效益和经济效益，就必须作出与社会主义市场经济相适应的改革。

在各级医院实行的经济改革措施中，分配制度改革最为重要，许多医院在分配制度改革中均实行科室成本核算这一模式。这些改革措施的实施曾极大地促进了医护人员增收节支的积极性，提高了医院的经济效益，但随着时间的推移和医疗市场环境的变化，单纯的“成本核算，结余提成”的奖金分配办法日益暴露出其片面性，已经不能完全适应医院分配制度改革的新形势，不能完全适应医院继续稳定发展的需要。在这种情况下，应该对按劳分配和按技术要素分配相结合的奖金分配办法进行认真的探索和实践，形成一套相对完善的奖金分配办法。

“成本核算，结余分配”的奖金分配办法的概述及利弊分析

这一奖金计算办法包括三个有机组成部分: 一是按照全成本核算的办法计算出各科室每月所发生的所有固定成本和变动成本总额；二是按照收入与支出相配比的原则将医疗收入在全院各科室之间进行分配以计算出各科室当月的收入；三是按照下列公式计算奖金:

科室奖金=(科室收入－科室成本)×分配比例

这种办法，也是目前我国大多数医院所采取的基本奖金计算办法，广义来讲也属于按劳分配的范畴。这种分配方式着重强调的是按照劳动的贡献和劳动的效益进行分配，但这种办法自诞生之日起便有其自身无法弥补的缺陷。

医院的临床科室和医技辅助科室各有特点，由于我国目前的医疗收费价格体系尚不十分完善，某些项目的医疗价格并不能真实科学地反映其劳动的复杂性和技术水平的高低。有的科室比如医院的外科、CT室等，设备先进，知名度高，病源充足，在医疗市场的竞争中处于供不应求的有利地位，只要医护人员努力工作，不漏收诊疗费用，不浪费材料消耗，就能实现较高的科室收入和结余，可以比较容易地获得较高的奖金；而另有许多科室比如中医科、儿科等，由于科室本身的特点，即使他们工作比前述科室更努力、劳动时间更长，其获得的收入却可能相对很少，其收入减去成本后的结余甚至为负数，得到的奖金便少得可怜甚至没有。所以单纯的“成本核算，结余分配”的奖金计算办法下，一个著名的中医专家或儿科教授每月辛勤工作所得的奖金，甚至远不及一个胸外科普通护士的奖金高，对收入总额较少而劳动量较大的儿科和技术含量很高的中医科等类的科室来讲，这样的奖金就很不合理。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

分配制度改革的根本目的之一，就是建立科学、公平、合理的奖金分配制度，在于建立起成功的奖励机制，在于激发职工救死扶伤、全心全意为病人服务的献身精神和工作热情，以使医院的经济效益和社会效益的提高，在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。而这不是简单的增收节支即可以达到的。所以，对“成本核算，结余分配”的奖金分配方式必须加以改革和完善。

目前，在进一步对分配制度的改革过程中，有以下几种形式供参考:

一、 按劳分配和按技术分配相结合的分配模式

1、此种分配模式下奖金由五部分组成，见表1

解释如下:

应发奖金2 =劳动量×单位劳动量奖励，需要对这种奖励分配办法加以说明的是:

(1)这种奖励办法，确切地讲，是按照劳动量进行奖励，它是最基础的也是最易实行的一种按劳分配的奖励方式。

(2)在这个公式中，劳动量可以具体落实为医护人员完成医疗工作的人次。

(3)单位劳动奖励根据科室特点大小不同，对于劳动量很大而收入不好的科室奖励数额应适当大些，使按劳分配的奖励成为其科室奖金的主体。

(4)要严格控制按劳动量奖励的内容和范围。奖励多针对于被动劳动和直接劳动。

(5)为解决住院病人手术难的问题，尽量缩短病人的住院周期，减轻住院患者的经济负担，由医院按照劳动量对手术及麻醉医生进行奖励，哪位医生做手术多，他的奖金就多，使干多和干少在奖金分配上明显区别开来。这部分奖励也完全由医院来负担支出，与病人的实际住院费用不挂钩。

(6)对于过于琐碎的日常劳动，不宜实行按劳动量进行奖励的办法。在奖金分配中考虑技术因素: 是许多医院一直在探索的问题，不论按技术职称还是技术岗位，都有其不足之处，而两者有机结合，便可以很好解决这一问题。也可以用一个公式概括:

应发奖金3 =(按岗位或职称给予的奖励)+(按照技术收入标准给予的奖励)，对这个公式可以举例说明:

比如对于麻醉医生的奖励，某位主任医师做1例甲级一等手术的麻醉，可以给予50元基础奖励，再加上该麻醉费标准的奖励1000元×5%=50元，他即可以获得医院给予的100元奖励；而某住院医师做的仅是1例丙级手术麻醉，他只能得到每例10元的基础奖励，再加上麻醉费收入奖励 200元×5%=10元，他总共可得手术奖励20元(本段中所引用数据仅用于举例说明，并非实际数据)。在现实情况下，由于推行了病人选医生的新举措，一个能够被患者认可的住院医师，如果他具有高超的医术，能成功完成上述的甲级一等手术，他得到的同样应是100元的奖励；而一位主治医师，如果服务态度不好或某项医疗技术不好，做的是1例丙级手术，他得到的也只能是20元左右的奖励。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

这样的奖励办法，奖励的是实际的技术能力，奖励的是实际的技术贡献，奖励的是实在的医疗水平，奖励的是可造的医疗信誉。能够激励医护人员钻研业务、提高技术的积极性，能够给予那些技术水平确实高超的技术人员以实实在在的经济利益，也给那些没有真才实学、只会纸上谈兵、滥竽充数的人以深刻的警示。

2、按劳分配和按技术要素分配的紧密结合

按劳分配和按技术要素分配是不可分割的一个整体。它们相辅相成，共同构成一种比较完整的奖金计算体系，这一体系主要包括以下内容:

奖励办法: 科室(医生)手术奖励=手术劳动量×单例手术奖励+手术收入×计奖比例。

上列公式中，等号右边的后半部分是按照某项手术价格的奖励。手术价格的高低是国家物价主管部门制定的，从相当程度上反映了该项手术所需要的技术能力的大小。等号右边的前半部分是按照劳动量进行的奖励，其中也包含了按技术要素分配的成分，这可从对不同手术的不同单例奖励金额看出来: 单例手术奖励为50元(甲级手术)、20元(乙级手术)、10元(丙级手术)。

二、业绩浮动奖金分配制度模式

其分为三个基本环节:

(1)医院根据行政区分与业务活动的性质，划分若干个科室作为经济独立的核算单位。

(2)医院与科室形成直线核算关系，实施院科两级核算分配，部分二级分科的三级核算分配，自上而下实行全成本责任核算。

(3)业务收支结余分配的原则，以提取xx%作为职工奖励基金，基中xx%作为业绩浮动奖金分配，xx%留作职工的职级浮动奖金分配。

业绩浮动奖金分配的方案可以是: 在全面质量控制和基础上，对各科进行收支核算，结余提成。

科室业绩浮动奖金的计算公式举例如下:

科室当季业绩浮动奖金=(科室当季总收入-总支出)×科室提成比例

科室提成比例计算:

K=a×b/c×100%(K－科室业绩浮动奖金提成比例、a－预定全院年人均业绩奖金额、b－科室定员人数、c－科室上年度业务收支结余总额)

上述分配分案的含义:

①科室提成比例的计算公式中，主要含义有三个:

一个是计划期业绩浮动奖金定值，即全院人均业绩浮动奖金的平衡数: 二是计划期定员人数，三是科室上年度业务收支结余额，三因素均为客观存在的数据，提成比例计算公式界限清楚，操作方法简便，院科二级管理人员容易理解。

②由于人员与结余额构成因素的直接影响。

K值体现高结余低提成，低结余高提成。

③提成比例K值是一个不变值，而结余额为一个可变值，结余额的高低，直接影响科室分配额的高低。

④医院的分配方案透明度高，责任明确，预见性强。

三、质量考核模式<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

本模式仍以成本核算为基础。其分配办法可以是:

科室实发奖金=院均值×[(科室岗位指数+科室经济调节指数)÷2] ×科室人数×医院对科室质量考核自分得分率。其中涉及三个概念:

(1)院均值=全院结余总额×30%÷全院参与分配奖金的人数。院均值的引入调节调整了科室之间奖金的差距，使科室之间的奖金差距控制在一定范围中，防止了个别科室奖金过高或过低。

(2)科室岗位指数将科技含量、风险高低、责任大小、劳动强度作为分配要素，针对各科室分工不同对医疗医技科室进行劳务价值评估，将医疗医技科室划分档次。风险大、科技含量高、劳动强度大及责任程度大的科室岗位指数高，如麻醉科、产科等科室岗位指数高，相反，科室岗位指数就低。

(3) 科室经济调节指数: 科室经济调节指数=科室结合×30%(同院均值的提成比例)÷(院均值×0.8×科室人数)÷2，科室经济调节指数是衡量科室对医院整体贡献的一个参数，其作用是将科室经济调节指数人为地缩小，以避免科室间分配差距过大。科室经济调节指数越高，贡献越大，而科室经济调节指数若为负值，说明科室入不敷出，此时，科室岗位指数则起决定作用，这就使成本核算亏损但仍创造社会效益的科室享受一定的奖金分配。

四、麻醉科

作为医院的一个临床独立科室，亦应在医院的经济改革政策下调整自身的经济改策，以适应市场及医院的需要，当然，科室的改革理应建立在医院改革政策的大前提下进行。

麻醉科经济改革仍然主要围绕着分配改革来进行，即为奖金的二次分配问题，目前，麻醉科的分配政策改革主要有以下类型:

(1)医院在进行奖金分配时，已进行了个人奖金的分配。

(2)科室成员无论个人收入，职称等所有奖金均平均分配

(3)科室成员依照职称及工作年限设定奖金分配指数，职称高及工作时间长者指数高，相反，指数则较低，分配奖金时由总的奖金数除以总的奖金指数再乘以个人的奖金指数即为个人奖金。

(4)在科室奖金发放时，将科室奖金分为三部分:

①个人收入奖: 由科室安排专人计算个人收入，方法为: 个人收入/科室总收入×总的个人收入奖

②工作量奖: 科室统计每个工作量及科室总的工作量，方法为: 个人工作量奖=个人工作量/总工作量×总的工作量奖。

③工作岗位奖: 医院统一设定了个人的工作岗位指数，个人岗位奖为总的岗位奖×个人岗位指数。

三者相加即为个人的奖金数。此种方案，虽然工作量较大，但基本体现了公平的原则，不失为一个好的方案。但其在危重病人方面仍有不足之处，譬如，合并有多种内科合并症的病人做单纯体表切除术时，麻醉医生所承担的风险远大于全麻下行双侧鼻窦镜检时的风险，任何一种模式均有其不足之处，相信随着医院及科室改革的深入，这些问题都会得到逐步解决。