卿恩明  王学勇  欧阳川  刘晓明
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科  <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

心内直视手术多数需在低温体外循环下施行，目前的升温方法难以将体温升到正常。病人术后心律失常、寒颤、酸中毒等经常发生，尤其是婴幼儿患者。我们于2000年10月-2001年3月将充气式加温毯应用于一组婴幼儿心内直视手术，并对其进行了对比性观察，现将结果报告如下。

材　料　与　方　法

一、资料 
　　选择40名3月-2 岁的婴幼儿，病种包括心房间隔缺损和心室间隔缺损。分为实验组20名（男12 名，女8名），平均体重10.50士0.7公斤。对照组20名（男9名，女11名），平均体重11.4士0.6公斤。
二、麻醉方法 
　　麻醉前30分钟肌注阿托品0.15-0.2mg，入手术室后肌注氯胺酮6-7mg/kg，入睡后开放外周静脉和穿剌桡动脉或股动脉测血压，麻醉诱导在血压直视监测下注入肌松药（万可松）和镇痛药（芬太尼）。过度通气后插入气管内导管，用900C麻醉呼吸机通气。麻醉维持用氯胺酮、氟哌啶、芬太尼和肌松药。术中监测ECG、CVP、血气等，重点监测肛温、鼻咽温。
三、加温方法 
　　用华兴东医疗用品有限公司推荐的Warm Touch加温系统，麻醉后摆体位时将加温毯置于患儿腹部和下肢，在CPB停止后即开动加温机开始加温，直到手术结束。 围手术期记录患儿各时点温度，数据进行统计学处理。并于24小时内观察患儿胸腔引流液量、有无心律失常、酸中毒等。

结　果

　　在CPB前、CPB中、停CPB后两组患儿温度无显著变化（P>0.05 ），术终两组患儿温度出现差别（P <0.05 ），术后3小时差别显著（P<0.01，见表1、2 ）。经24小时观察实验组患儿下肢温暖，胸腔引流液50.3士12.5ml，而对照组患儿四肢凉，部分患儿皮肤出现花斑，胸腔引流液达85.0士11.4ml。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、围术期低温的原因
造成患者低温的原因很多，如全身麻醉、环境温度过低、体腔长时间暴露、输入大量低温液体、库血和CPB降温等均可造成病人体温过低^[1]。本组病例中造成患儿低温的原因一是CPB的影响，二是为满足术者的要求将室温调得过低。特别是CPB降温后升温，停止CPB时似乎鼻咽温己至正常。但这仅仅代表局部温度，中心温度往往还低，随着全身温度的重新分布，在无升温的条件下，鼻咽温、肛温继续往下降。
二、低温导致的并发症 
　　据报道低温造成的并发症很多，①体温降低能直接损害机体免疫功能，使机体抵抗力下降。体温降低可以通过引发体温调节性血管收缩而减少皮下组织血氧张力，组织中氧水平的降低能损害中性粒细胞的氧化杀菌作用，降低了机体抗感染能力。低温会减少多核细胞向感染部位迁移，使患者术后伤口易发生感染^[2]。②体温降低会使循环血小板数目减少，并使血小板功能受到限制。据有人报道体温每下降2℃，会使出血时间延长1倍。低温还会使驱动的血凝块连在一起的速度变慢，并激活血纤维蛋白溶解作用系统，在临床上使伤口出血量增加。有研究提示了两个令人吃惊的关系：出血时间与皮肤温度成反比，出血量与伤口温度呈反比^[3]。在我们的病例观察中发现对照组（低温组）术后24小时内胸腔引流量比实验组显著增多（P<0.05）。③低温引起的寒颤使氧耗量增多，临床上可出现心律增快、血压升高、心肌缺血、心律失常等^[4]。在本研究中对照组有4例出现酸中毒、3例出现心律失常。而实验组则无1例异常。④低温可降低药效和延长药物的起效时间，并可改变机体对许多药物的代谢能力。有报道体温每下降2℃，机体对新斯的明的起效时间延长1倍。⑤由于低温寒颤增加伤口疼痛，术后需要的止痛药量也显著增加。⑥低温可增加死亡率，体温每下降2-3℃显著增加创伤患者的死亡率。在ICU一项研究中发现低温2小时死亡率达24%，同等条件下体温正常人仅为4%^[5]。
三、维持正常体温方法 
　　①盖棉被是一种老的常用的方法，术中影响操作，所以仅限于术后应用。②热水袋加温可以起到一定效果，水温匆超过37℃，否则有烫伤的危险，在需要升温时将热水袋放在患者的腹股沟、头颈等大血管处。③环境升温不易被外科医生接受，难以开展。④循环水床较笨重，使用不便，难以推广。⑤充气式加温是目前较新的一种方法，它具有使用方便、安全、有效等特点。是目前手术患者围术期升温、保温较理想的一种方法。

参考文献
1 Cheng C, et a1. Increasing mean skin temperature linearly reduces the core-temperature thresholds for vasoconstriction and shivering in humans. Anesthesiology, 1995; 82:1160-1168
2 Frank SM, et a1. Multivariate determinates of early postoperative oxygen consumption: effects of shivering, core temperature, and gender. Anesthesiology, 1995; 83:241-249
3 Schmied H, et al. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet, 1996; 347:289-292
4 Guffin A, Girard D, kap1an JA. Shivering following cardiac surgery: hemodynamic changes and reversal. J Cardiothorac Anesth, 1987; 1:24-28
5 Kurz A. Heat balance and distribution during the core-temperature plateau in anesthetized humans. Anesthesiology, 1995; 83:491-499