Anesthetic Management for Operations of Congenital Heart Disease in Infants<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Abstract

Cardiac operations were performed in ninety-three infants with congenital heart diseases from 1990 to 1996. The mean age of the patients was 8.66±3.42months, the mean body weight was 7.52±1.97kg. Intramuscular ketamine(7.60±2.60mg/kg)was given for basal anesthesia and intravenous fentanyl(13.59±6.00μg/kg) and pavulon(0.17±0.07mg/kg) were given for endotracheal intubation. A good result of anesthetic maintenance was obtained by a median dose of fentanyl(41.17±16.90μg/kg) together with other anesthetic agents.
　　Key words: Operation for congenital heart disease; Infant; Anesthetic management

1990年5月至1996年5月，我院施行婴儿先天性心脏病手术93例，现将麻醉处理报告如下。

资　料　与　方　法

本组93例中，男63例，女30例，月龄1-12个月，平均8.66±3.42个月，体重2.80-12.00公斤，平均 7.52±1.97公斤。先天性心脏病中室间隔缺损为71例、法乐四联症14例，心房间隔缺损4例、法乐三联症2例、动脉导管未闭1例、右室双出口1例。术前多数患儿病情较重，心胸比>0.60者50例，≥0.70者6例。术前并发肺炎或肺不张者15例，经超声心动图测定伴重度肺动脉高压(平均压>6.6kPa)(49.5mmHg)者15例。术前用强心利尿剂者50例，需吸氧加心得安治疗者8例。
　　麻醉前用药：均用阿托品0.05-0.10mg，麻醉前半小时肌肉注射。入手术室后面罩吸纯氧。麻醉诱导：氯胺酮7.60±2.60mg/kg肌注，静脉注射芬太尼13.59±6.OOμg/kg(n=70)，潘库溴铵0.17±0.07mg/kg(n=84)，卡肌宁0.78±0.22mg/kg(n=9)。面罩通气后插入气管内导管，麻醉呼吸机通气，潮气量 10-15ml/kg，呼吸频率20-30次/分。穿刺桡动脉或股动脉测动脉压，颈内静脉或锁骨下静脉置管测CVP。麻醉中常规监测心电图、末梢血氧饱和度、动脉压、CVP、尿量、血气及电解质等。麻醉维持：静注芬太尼11.0-100μg/kg(平均41.17±16.90μg/kg)，潘库溴铵0.11-0.28mg/kg(平均0.21±0.12mg/kg)，部分患儿加用r-OH、安定、卡肌宁、氟哌啶等药物。静脉补液为5%葡萄糖液，乳酸林格氏液10-20ml/kg/h，紫绀型患儿给碳酸氢钠1-4mEq/kg。
　　体外循环：本组93例均在体外循环下施行手术，预充液基本成份为乳酸林格氏液，酌情加入ACD血、血浆或20%白蛋白预充，并分次加入5%碳酸氢钠2-4mmol/L，氯化钾1mEq/kg，10%硫酸镁1-2m1，晶胶比 1:0.6-1:0.8，转中血红蛋白>8.0g/dl。本组多数在中度低温体外循环下完成手术，8例采用深低温停循环，停循环时间32-53 分钟(平均41.75±7.40分钟)，最低鼻温为14℃，最低肛温18℃。

结　果

本组手术时间180-540分钟(平均277.42±57.25分钟)，体外循环时间30.O- 292.0分钟(平均96.70±43.76分钟)，升主动脉阻断时间20.0-165.0分钟(平均65.49±28.88分钟)。开放升主动脉后除10例心脏电击复跳外，其余均为自动复跳。体外循环后发生低心排综合征14例，灌注肺8例。应用硝普钠(0.5-2.0μg/kg/min)48例，多巴胺(2-10μg/kg/min)60例，多巴盼丁胺(5-15μg/kg/min)3例，异丙肾上腺素3例，肾上腺素3例，硝普钠加多巴胺者29例。全组共死亡6例，术中死于急性心力衰竭1例，术后死于灌注肺、低心排等5例。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

新生儿和小婴儿术前住室内应保持良好的温度和湿度，发育差或营养不良的患儿应住暖箱，紫绀型先心病患儿应每天吸氧，合并心衰、肺炎等并发症者，术前应用抗生素、强心利尿药治疗。麻醉前5-6小时禁食，2-4小时禁水，必要时静脉输液。对婴儿麻醉前用药不可忽视，镇静药可不用，但抗胆碱药不可少。本组主要选用阿托品，麻醉前30分钟肌注。抗胆碱药可抑制腺体分泌，减少呼吸道分泌物，并可解除迷走神经对心脏的抑制和松弛平滑肌，避免心动过缓或喉痊孪^[1]。本组6例麻醉前未用抗胆碱药者，气管插管时口腔分泌物显著增多，其中3例麻醉诱导时发生喉痊孪，经面罩加压给氧，并静注琥珀胆碱后缓解。
　　患儿入室后应注意保暖，先肌注氯胺酮，入睡后立即监测心电图和末梢血氧饱和度，并面罩吸氧，穿刺外周静脉和动脉，在动脉压直视下推注芬太尼和肌松药，肌松后置入气管内导管。麻醉维持应避免使用对心肌抑制的药物，本组未用吸入麻醉药，均用大剂量芬太尼麻醉或静脉复合氯胺酮、r-OH 、安定或氟哌啶等，收到了较理想的效果。小婴儿术中输液并非禁忌，应根据动脉压、CVP和尿量来补液，一般入量为10-20ml/kg/h，注意单位时间内入量，切忌补液输血过猛，为安全起见最好使用微量泵或婴幼儿输液器。
　　体外循环预充胶体液以血浆或白蛋白为主，以维持较高胶体渗透压^[2]。本组转中均安装人工肾滤水，以便排出多余水份，使转后血红蛋白达10.0g/dl以上。一般先心病可在中度低温体外循环下手术，为了便于手术者操作，心内复杂畸形或体重轻者(<5kg)需在深低温停循环下(本组8例)手术。停循环病人为预防神经系统并发症，转前和预充液中用大剂量甲基强地松龙(30mg/kg)。停机后应用变温毯保温，术终婴儿鼻温应达37℃，肛温36.5℃。
　　术者操作要轻，尽量减少对心脏的不必要刺激。本组病人前60例在切开心包至体外循环运转前出现血压下降，收缩压≤9.3kPa（69.75mmHg）者52例，后23例改进了操作方法，低血压发生率显著减少，即(1)吊心包缝线勿过紧，避免阻碍上下腔血流；(2)上下腔引流管插入时尖端暂置于右房内，待体外循环运转前即刻分别送人上下腔静脉。对于心功能差者，体外循环后应使用正性肌力药和血管扩张药以降低心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，改善各脏器血流灌注，改善末梢循环^[3]。我们对心胸比>0.60者体外循环后静滴多巴胺和硝普钠。婴儿心率应保持在110-140次/分，我们对3例心率<100次/分者，持续输注异丙肾上腺素，使其保持在130次/分左右。
　　总之，婴儿心脏手术麻醉较儿童或幼儿难度大，除麻醉中轻柔操作，细心观察，精心管理以外，还需外科、灌注等各方面的密切配合，才能取得良好的临床效果。

参考文献
1 盛卓人主编. 实用麻醉学. 第三版. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 1996, 598-601.
2 Himpe DC, Cauwelaert V, Neelsh, et al. Priming solutions for cardiopulmonary bypass comparison of three colloids. J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia, 1991, 5:457-459.
3 Butterworth J. Selection of inotropes for the cardiac surgery patient. J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia, 1993, 17(supp):26-32.