Influence of Desflurane Anesthesia on Angiotensin and Endothelin<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

李　玲 Ling Li 硕士研究生
首都医科大学2000级，北京 100054
Capital University of Medical Sciences Beijing 100054
罗　芳 Fang Luo 主治医师
张淑珍 Shuzhen Zhang 主任医师
王恩真 Enzhen Wang 教授
王保国 Baoguo Wang 教授
中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京 100050
Department of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Chiinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100050

ABSTRACT

Objective: To observe the change of Angiotensin I (AT-I), Angiotensin II (AT-II) and Endothelin (ET) during intracranial aneurysm clipping with desflurane anesthesia.
Methods: 30 patients scheduled for selective intracranial aneurysm clipping were divided into 3 groups randomly. They were induced with propofol, fentanyl, and vecuronium and maintained with desflurane inhalation (1.0MAC, 1.3MAC, 1.5MAC respectively). Mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were monitored continuously during the surgery. Plasma concentrations of AT-I, AT-II and ETwere measured with radioimmunoassay before induction, during dura opening, during aneurysm clipping and 30 minutes after clipping, respectively.
Results: Plasma concentrations of ET increased significantly during surgery compared with baseline in all groups (p＜0.05). AT-I increased significantly compared with baseline during dura opening in 1.0MAC group and 1.5MAC group (p＜0.05). In 1.5MAC group,AT-I increased significantly during surgery compared with baseling and the data in 1.0MAC group and 1.3MAC group (p＜0.05). AT-II had no significant changes within 1.0MAC group and 1.3MAC group (p＞0.05). AT-II increased significantly during surgery compared with baseline in 1.5MAC group (p＜0.05).
Conclusions: 1.0MAC and 1.5MAC desflurane are suitable in intracranial aneurysm clipping with stable hemodynamics, decreased ET and similar plasma concentrations of AT-II to baseline.
Key Words: Desflurane; Endothelin; Angiotensins; Intracranial aneurysm
　　颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛的发病率和死亡率很高。可致血管收缩的内皮素（ET）和血管紧张素I、II（AT-I、AT-II）在脑血管痉挛中起一定作用。目前尚无地氟醚麻醉应用于颅内动脉瘤夹闭术中对ET，AT-I，AT-II影响的报道。本研究拟在颅内动脉瘤夹闭术中应用不同浓度地氟醚麻醉，观察血浆ET、AT-I、AT-II的动态变化。

材料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1.病例选择：择期行颅内动脉瘤夹闭术的患者30例，其中男14例，女16例，年龄16～66岁，ASA I-II级，Hunt & Hess分级III以下，术前无内分泌及代谢系统疾病。
　　2.麻醉方法：患者入室后开放静脉，予咪唑安定0.05～0.1mg/kg，经桡动脉穿刺监测有创血压。麻醉诱导用药：芬太尼2～4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，依次静脉注入。气管插管后行机械通气，使呼气末CO₂分压维持在30～35mmHg。将患者随机分为三组，持续吸入地氟醚（优宁，捷利康公司，英国）维持麻醉。用Datex麻醉气体监测仪持续监测地氟醚吸入和呼出浓度，三组分别维持地氟醚呼出浓度1.0MAC、1.3MAC、1.5MAC。术中辅以维库溴铵维持肌松。Spacelab监测仪持续监测ECG，HR，SBP，DBP，MAP，SPO₂。
　　3.检测方法：分别于麻醉诱导前，手术打开硬膜时，手术夹闭动脉瘤时，及夹闭动脉瘤后30分钟取桡动脉血6ml，其中4ml注入检测血管紧张素I（AT-I）、血管紧张素II（AT-II）的冰水浴冷却的酶抑制剂抗凝管内，2ml注入检测内皮素（ET）的抗凝管内，4℃低温离心，分离血浆贮于-20℃低温冰箱待测。分别用北方生物技术研究所和东亚免疫试剂研究所生产的放射免疫测定盒，用SN-692型γ计算器检测。
　　4.数据处理：所有数据均用均值±标准差表示，用SPSS软件进行方差分析，P＜0.05为有显著性差异。

结　果

　　1.各组病人的性别、年龄、体重、手术时间无显著差异。
　　2.血液动力学、内皮素（ET）及血管紧张素I、II（AT-I、AT-II）的测定（见表1）
　　各组血液动力学变化均在正常范围。各组间心率（HR）无显著性差异。与诱导前比，1.0MAC组、1.3MAC组、1.5MAC组平均动脉压（MAP）在术中三个采血点都有显著下降（p＜0.05）。1.0MAC组与1.5MAC组比较，在术中各采血点MAP有显著性差异（p＜0.05）。
　　三组内皮素（ET）水平在术中比麻醉诱导前明显降低，有统计学差异（p＜0.05）。组间无显著性差异。
　　1.0MAC组与1.3MAC组血管紧张素I（AT-I）水平在开硬膜时比诱导前分别增加93%和74%（p＜0.05）。1.5MAC组AT-I在开硬膜、夹闭动脉瘤及夹闭后30分钟比基础值都有明显增加，统计学有显著差异。与1.5MAC组比较，1.0MAC组与1.3MAC组AT-I在术中水平较低，具有统计学差异（p＜0.05）。
　　血管紧张素II（AT-II）水平在1.0MAC和1.3MAC组内比较无统计学意义。1.5MAC组AT-II水平在术中各采血点都比基础值明显升高，有统计学差异（p值分别为0.003、0.005、0.008）。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

    颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛（CVS）的发生率可达20%-40%，并有较高的死亡率和致残率^[1]。颅内动脉瘤夹闭术中的牵拉、挤压，对血管的直接机械刺激更易导致CVS。因此术中防治CVS，避免脑缺血是非常必要和重要的。
　　地氟醚是一种新型吸入性麻醉药，苏醒和恢复较快，有利神经外科术后及时准确地评估病人的状况，其血管扩张作用使脑血流增加，可能有助于灶性缺血脑保护。因此，本研究选择颅内动脉瘤夹闭术中较具代表性的阶段，测定具有收缩血管作用的ET、AT-I、AT-II，以评价不同浓度地氟醚麻醉在颅内动脉瘤夹闭术中的应用价值。
    ET是目前已知最强的缩血管多肽，其合成、分泌受许多因素的影响，包括：机械刺激、缺血、缺氧、再灌注损伤及麻醉用药等。脑血管痉挛时血浆ET含量明显增高，很多动物实验也证实脑缺血时血浆和脑脊液中ET水平显著增高，提示ET是导致脑血管痉挛的一个因素^[2]。本研究结果表明：术中各组的ET水平都比基础值显著降低。说明地氟醚可以抑制ET的合成和分泌。但是组间比较无统计学差异，提示地氟醚对ET的抑制作用与浓度无关。
    三组AT-I水平在开硬膜时都比基础值显著增加，这可能与开硬膜前锯骨刺激引起较强的应激反应所致。术中1.5MAC组AT-I水平比1.0和1.3MAC组有显著增加，可能与1.5MAC组MAP水平比1.0和1.3MAC组显著降低而引起的代偿性AT-I水平增加有关。通常AT-I不具生理活性，在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下转换成有活性的AT-II。脑损伤时，后者可透过薄弱的血脑屏障，收缩脑血管^[3]。本研究结果显示：AT-II的变化与AT-I不完全相同。在1.0和1.3MAC组内AT-II无显著性差异。在1.5MAC组，术中AT-II水平比基础值显著增加，但增加幅度比AT-I的增加幅度少。故推测地氟醚可能在一定程度上降低ACE活性，致AT-II水平增加幅度较少，这也对预防CVS有积极意义。

　　综上所述，颅内动脉瘤夹闭术中用1.0和1.3MAC地氟醚维持麻醉，循环较平稳，可以显著抑制ET的分泌，具有生理活性的AT-II与基础值比较水平相近，可减轻血管收缩，降低CVS的发生，有利于脑保护。1.5MAC地氟醚维持麻醉虽亦可显著降低ET水平，但AT-I、AT-II水平升高显著，对减轻脑血管收缩，减少CVS的作用仍需深入研究。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参 考 文 献
1.Hans H. Dietrich, Ralph G. Dacey. Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm. Neurosurgery, 2000;46:517-530.
2.Nilsson T, Cantera L, Adner M, et al. Presence of contractile endothelin-A and dilatory endothelin-Breceptors in human cerebral arteries. Neurosurgery, 1997;40:346-353.
3.张志文，易生禹，章翔。心房肽血管紧张素II与重型颅脑损伤关系。中华神经外科杂志，1996;12:194。