Effect of Interposed Abdominal Compression on the Outcome of  Patients after Cardiac Arrest: A Meta-analysis<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

郑  一
周建新  　博 士
首都医科大学附属北京天坛医院ICU，北京100050

Yi Zheng and Jianxin Zhou, MD
Intensive Care Unit, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, 100050

ABSTRACT

Objective: To assess the efficacy of interposed abdominal compression (IAC) in cardiopulmonary resuscitation (CPR).  Method: Search strategy included Medline, Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), Chinese Bio-Medicine Database (CBM), and 14 kinds of Chinese medical journals.  Randomized controlled trials comparing IAC-CPR with standard CPR were enrolled in this systematic review.  Two reviewers assessed quality of clinical trials and extracted data independently. 
Results: Four RCTs with 570 patients were eligible and included in the present systematic review.  There was no significant difference in rate of return of spontaneous circulation (ROSC) between IAC-CPR group (39.1%) and standard CPR group (30.6%).  Odds ratio (OR) was 1.44, and 95% confidential interval was 0.90 to 2.31 (p=0.12). Number needed to treat (NNT) was 12. 
Conclusion: There is no enough evidence to conclude whether IAC-CPR might improve short term outcome of cardiac arrest patients than standard CPR.  Large scale RCTs are needed to investigate the effect of IAC-CPR on the long-term neurological outcome in post-arrest patients.
Key words: Interposed abdominal compression; Cardiopulmonary resuscitation; Randomized controlled trial; Meta-analysis
Corresponding author: Jian-Xin Zhou, MD; E-mail: jianxinz@yeah.net

　　心跳骤停及心肺复苏（CPR）是当前危重病急救医学中的一项重要研究课题。发达国家心跳骤停的发生率很高。美国每年因心跳骤停而死亡的人数约有30万^[1]。欧洲每年约发生心跳骤停37.5万人次^[2]。虽然国内尚无近期统计资料报道，但是随着意外伤害人数剧增及各类心脑血管疾病发病率上升，心跳骤停猝死的发生率会明显增加。1960年Kouwenhoven等首次结合“胸外心脏按压、口对口人工呼吸和体表除颤”用于心跳骤停患者，建立了现代CPR技术^[3]。至今，该技术的核心部分一直被常规应用于对心跳骤停抢救复苏中。同时，不断有临床实践和科学研究对该方法的细节进行调整和修正，并有大量的新技术和药物应用于心肺脑复苏。尽管如此，心跳骤停患者复苏后的生存率却没有明显提高^[4,5]。1957-1980年之间，零散的个案报道在胸部按压的间歇期进行腹部按压成功复苏了儿童心跳骤停患者^[6,7]。80年代期间进行的动物试验证明间断进行腹部按压能够明显改善心跳骤停复苏后的生理指标^[8,9]。90年代后，开始有研究进行临床试验，并正式命名为间断腹部按压复苏法（Interposed Abdominal Compression CPR，IAC-CPR）。
    国际公认，大规模的随机对照试验（RCT）或对所有RCT进行的系统评价（systematic review）是评价一种治疗措施有效性和安全性的最可靠方法（金标准）。本研究中，我们对有关IAC-CPR应用于心跳骤停复苏的RCT进行了系统评价，以求判断其在CPR中的有效性。

资料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、文献收集策略和资料来源
　　系统收集全世界已发表的有关IAC-CPR应用于心跳骤停复苏的研究文章。检索途径包括计算机检索Medline、Cochrane临床对照试验注册库（CCTR）、中国生物医学文献数据库（CBM），手工检索涉及心跳骤停和复苏研究的14种中文医学期刊（包括中华医学杂志、中华急诊医学杂志、中华心血管病杂志、中华麻醉学杂志、中华流行病学杂志、中华内科杂志、中国循环杂志、中国急救医学、中国实用内科杂志、中国危重病急救医学、中国麻醉与镇痛杂志、临床内科杂志、临床心血管病杂志、临床麻醉学杂志）。
二、文献纳入标准和资料提取
　　选择符合以下标准的临床试验: (1)无混杂因素的真正随机或半随机对照试验; (2)IAC-CPR与标准CPR相比较; (3)文献中报道了心跳骤停复苏后的自主循环恢复（ROSC）率。ROSC标准为可触及股动脉或颈动脉搏动和血压收缩压>90mmHg至少维持30分钟。
　　2名研究者独立纳入每一个临床试验，通过讨论解决分歧。同样2名研究者进行各试验的质量评估和数据提取，并进行交叉核对。

三、统计学处理
　　采用Peto法进行Meta分析。卡方法进行不同研究结果的同质性检验。同质性检验无显著性差异时以固定效应模型（fixed effect model）对资料进行定量合成。若同质性检验存在显著性差异（p<0.05），则选择随机效应模型（random effect model）。分类变量以比值比（Odd Ratio, OR）作为效应量的合成结果，并计算需要处理的患者数（number needed to treat，NNT）。所有统计量均计算其95％可信区间，并以森林图表示Meta-分析的结果。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　初检得到36篇文献。通过阅读标题和摘要，有21篇被排除（非临床试验），共计15篇临床试验用于评估。4篇RCT符合纳入标准^[10-13]，报道了570例心跳骤停患者被分配到IAC-CPR组和标准CPR组。3篇为真正随机对照试验^[10,11,13]，1篇为半随机对照试验（按日期分组）^[12]。所有试验均未报道随机分配方案的隐藏方法。由于IAC-CPR的技术因素，所有试验均未采用盲法。
　　各单独试验的同质性检验存在统计学差异(2=10.24，P=0.017，图1)，样本量最大的试验结果为阴性^[10]。ROSC为复苏的即刻指标，无失访问题，因此采用随机效应模型进行数据的定量合成。IAC-CPR组的ROSC恢复率为39.1%，标准CPR组为30.6%，两者间无统计学差异（OR=1.44，95%CI: 0.90，2.31，图1）。NNT为12。

讨　论

　　在目前已完成的随机和半随机对照试验中，仅4个试验共570例病人提供了比较IAC-CPR和标准CPR对ROSC恢复率影响的资料。由于病例总数和发生事件较少，目前尚不能作出IAC-CPR是否能改善心跳骤停后复苏成功率的确切结论。但是，通过对该问题的meta分析，可以看出一些趋势。心跳骤停后接受IAC-CPR的患者，ROSC恢复率为39.1%，而接受标准CPR患者为30.6%。IAC-CPR使初期复苏成功率提高了将近9个百分点。同时NNT为12，说明应用IAC-CPR处理12个患者，即可防止1例CPR初期复苏失败。然而，分析各个试验发现唯一的一个大样本RCT提示了阴性结果。为进一步验证IAC-CPR的临床有效性，仍需开展大样本，最好是多中心的临床RCT。
    心跳骤停经初期复苏成功后，仍有50-60%患者死亡或无法生活自理^[14,15] 。心跳骤停后，ROSC并非复苏的最终目的。复苏成功的远期指标涉及重建病人的生活自理能力和部分劳动能力。在已发表的4篇研究中，仅1篇报道了出院良好神经系统功能恢复率的资料^[12]（IAC-CPR组17%，标准CPR组6%，无显著性差异）。因此，有关IAC-CPR对远期神经系统恢复的影响，也仍需进一步临床资料补充。
    总之，尽管有研究表明IAC-CPR能够提高心跳骤停患者复苏期间的心输出量、动脉血压和脑血流灌注^[8,9]，目前尚缺乏强有力的证据证明这种CPR新方法能够改善CPR近期和远期复苏成功率。今后的研究应充分评价IAC-CPR对ROSC及病人24小时生存率、出院存活率及更远期（如3－6个月）生活质量和劳动能力恢复的影响。

参 考 文 献
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