The Clinical Use of Fiberoptic Rigid Style Laryngoscope in the Patients with Difficult Intubation<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

廖　旭   薛富善
邓小明   佟世义

胥琨琳
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科，北京  100041 
Xu Liao,  Fushan  Xue, Xiaoming Deng, Shiyi Tong and Kunlin Xu
Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college，Beijing，100041

ABSTRACT

Objective: To assess the clinical use of fiberoptic rigid style laryngoscope in the patients with difficult intubation. 
Methods: 216 patients, ASA class I~II, aged 5.2~63 years, and scheduled for elective plastic surgery, were included. The reasons of the difficult intubation are the limitation of neck extension(n=105), the limitations of combined neck extension and mouth opening(n=82), microstomia deformity due face scar(n=19), ankylosis of temporomandibular joint(n=4)and micromaxillary deformity(n=6). By the Comack's classification, all the patients had the laryngeal exposure of III grade or more.  The tracheal intubation was done under neuroleptanalgesia combined with topical anesthesia in  67 patients, intravenous anesthesia of sedative drugs and nondepolarizing relaxants of subnormal doses in 42 subjects, and total intravenous or inhaled anesthesia in 107 cases, respectively. 
Results: The incidence of successful intubation was 100%. The intubation time was 1~65min, with a mean time of 4.7min. Of all the patients, the duration of intubation manipulation was less 3min in 76 patients(35.2%), 3~10min in 81 patients(37.5%), and more than 10min in 59 patients(27.3%), respectively.  Anesthetic techniques could affect significantly the intubation time and the incidences of complications.
Conclusions: The skilled technique and adequente anesthetic effect are key factors to assure successful manipulation of intubation by fiberoptic rigid style laryngoscope.
Keywords:  Difficult intubation, fiberoptic rigid style laryngoscope, Clinical use
Corresponding author: Fushan Xue: Xuebai@fescomail.net

纤维光导可塑芯硬喉镜（fiberoptic rigid style laryngoscope）是一种新型气管插管设备，具有镜干细、活动度大、可控性强，可视性好等优点^[1]。1984年我们率先在国内外将其用于重度困难气管插管患者，目前共完成216例，取得了满意的临床效果，现将操作经验和体会报道如下。

临床资料

　　共在216例施择期整形外科手术的患者进行了应用，全部为ASAⅠ～Ⅱ的患者，其中男性147例，女性69例，患者的年龄为5.2～63岁。

难气管插管的原因 
　　主要为面、颏、颈、胸瘢痕粘连和挛缩所致的头后仰活动严重受限(105例，图1)以及头后仰活动受限复合张口活动受限(82例，图2); 另外还有面部瘢痕挛缩所致的小口畸形(19例，图3); 颞颌关节强直4例和小颌畸形者6例(图4)。其中喉头显露Ⅲ级的有51例; 喉头显露Ⅳ级或直接喉镜无法置入者有165例。

麻醉方法 
　　麻醉前常规肌内注射地西泮0.2mg•kg^-1(最大10mg)，东莨菪碱5μg•kg^-1或阿托品5～7μg•kg^-1。静脉输液后分次静脉注射哌替啶1～2 mg•kg^-1和氟哌利多0.1～0.2mg•kg^-1。麻醉方法有三种:
　　1. 神经安定+咽喉黏膜表面麻醉67例；
　　2. 静脉诱导药+小剂量非去极化肌肉松弛药（正常剂量的1/3～1/4）42例，使麻醉达一定深度又保持自主呼吸；
　　3. 全凭静脉麻醉或吸入麻醉共107例，即在咽喉部表面麻醉后，静脉注射小剂量的硫喷妥钠、地西泮或丙泊酚; 或用面罩吸入安氟烷、异氟烷和七氟烷。

仪器的准备 
　　光导纤维可塑芯硬喉镜的主要结构类似于光导纤维支气管镜，但其镜干为一根长30cm的硬质金属芯，能根据患者的呼吸道结构和临床实际需要满意的进行塑形。其气管插管前的准备依次是：
　　1. 接通电源;
　　2. 调整焦距;
　　3. 根据患者的解剖学畸形，将镜干的前端适当塑形呈L型;
　　4. 在镜干的前端涂抹润滑油；
　　5. 将适当长度的气管导管套在镜干上，气管导管前端的位置以超过镜干0.5cm为宜(图5)。另外，还需要准备常规气管插管所需物品，连接ECG导联和血氧饱和度仪探头等。    
气管插管操作技术 
　　1. 患者一般取平卧位；
　　2. 操作者位于患者的头端或侧方。由于颈部瘢痕挛缩，颈椎前曲，我们认为在患者右侧更易于操作;
　　3. 助手在头顶侧，协作托起下颌或将舌体拉出，以保持呼吸道通畅(图6A);
　　4. 将套有气管导管的镜干沿口腔中线插入食管内，向上提起镜干，经目镜进行观察，同时缓慢后退镜干，当镜干退出食管口，其前端一般正好位于会厌下，看清会厌后，在会厌下方寻找声门的入口(图6B); <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　5. 声门显露清楚后，在声门于开放状态时，迅即将气管导管快速插入气管内，然后缓慢退出镜干，继续将气管导管推送至合适的深度；
　　6. 将气管导管连接麻醉机，实施麻醉。
                         　　　结  果
　　操作中全部患者保留自主呼吸，气管插管的成功率为100%，气管插管的操作时间为1～65min，平均为4.7min。其中气管插管时间<3min者有76例(35.2%); 3～10min者有81例(37.5%); >10min者有59例(27.3%)。
　　麻醉方法对气管插管的操作时间和并发症具有明显影响。采用全凭静脉或吸入麻醉时，85%患者在10min内完成气管插管操作，并发症的发生率仅为32.5%; 采用静脉麻醉+小剂量肌肉松弛药的患者，57.3%患者在10min内完成气管插管操作，并发症的发生率为57.1%; 而采用神经安定+咽喉黏膜表面麻醉的患者，60%以上患者的气管插管操作时间>10min，并发症的发生率高达88%。
　　最常见的并发症为口咽部黏膜损伤(42.3%); 其次为呼吸并发症(16%)，如呼吸道梗阻、喉痉挛和呼吸暂停等。无患者发生心搏停止和缺氧性脑损害等严重并发症。

　　　　　　　　　　　　　　　经验和体会
仪器的准备 
　　在采用光导纤维可塑芯硬喉镜进行气管插管时，将其前端折弯成满意的角度十分重要，对于头部后仰活动受限且仅能处于正中位的患者，如颈椎强直患者，镜干前端折弯的角度大约为90; 如果患者的头部处于强迫性前曲位，如严重颏-颈-胸瘢痕粘连患者(图1)，镜干前端折弯的角度大约为75°；如果患者的头部可处于正常的后仰位，如单纯的小口畸形患者(图3)，镜干前端折弯的角度应适当增大，大约为105°(图7)。根据患者的身高，镜干折弯的部位大约距其前端9～12cm，相当于正常情况下颏部与舌骨之间的距离。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　5. 如果推送气管导管进入声门发生困难，大多是由于气管导管的前端顶在了右侧杓状软骨或声带(3点钟)上所致，此时可将气管导管后退稍许，然后顺时针或逆时针方向旋转气管导管15°，再轻轻推送气管导管即可；如果必要，可重复此操作;
　　6. 如果会厌过大或上抬功能差导致声门显露困难，可由助手协助托起下颌，此措施往往有助于将会厌的前端抬离咽后壁^[5]。
优缺点 
　　在困难气管插管的临床处理中，光导纤维可塑芯硬喉镜具有两个明显的优点:
　　①气管插管操作中可通过其弯曲的前端提起舌根部，有助于保持患者呼吸道通畅;
　　②镜干可以按要求塑形成一定的弯曲度，并且在口外操作就可使镜干在咽喉部按所需的方向任意移动和进退，很容易寻找到声门，从而可提高困难气管插管的成功率，缩短气管插管操作的时间。
　　光导纤维可塑芯硬喉镜的主要缺点有:
　　①镜干不能套入直径为6mm以下的气管导管，所以不能用于年龄较小的患者；
　　②不具有吸引装置，难以及时清除阻碍视线的分泌物或经吸引装置实施表面麻醉;
　　③不具有给氧装置，操作中不能同时给氧或进行喷射通气;
　　④因镜干较硬，不适应鼻道的弯度，所以仅适用于经口气管插管操作。
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参 考 文 献
1． Johnson C，Hunter J，Ho E. Fiberoptic intubation facilitated by arigid
laryngoscopy. Anesth Analg，1991；72:714-716.
2． Sivarajan M，Fink RB. The position and the state of the larynxduring  general anesthesia and muscle paralysis. Anesthesiology，1990; 72:439 -443.
3． 薛富善，安刚，张秀华，等．困难气管插管方法的临床经验总结．中国医学科学院学报，2000，2:170-175．
4． 薛富善. 现代呼吸道管理学?麻醉与危重症治疗关键技术，郑州: 郑州大学出版社，2002年12月，301-302.
5． 薛富善. 困难气管插管技术，北京: 科学技术文献出版社,2002年4月，189.

　　薛富善，男，40岁，主任医师，教授，博士研究生导师。美国纽约科学院和科学进展学会会员；美国JCA和Anesthesiology审稿委员会成员。近十年来已获各类科研基金资助20余项，在国内外各类专业杂志发表论文170余篇，其中在国外学术期刊发表的论著有21篇。发表的英文论文已被国外学术期刊和著作引用上百次。曾获国际优秀研究奖和卫生部科技进步三等奖各1项，获国家专利6项。主编和主译专著8部；副主编专著3部；参加编写专著15部。目前为本刊基础栏目的主编。