Is Atropine as Premedication Necessary for Cholecystectomy with Epidural Block?
唐洁 Jie Tang 
云南省个旧市人民医院麻醉科 云南个旧 661000
Department of Anesthesia, Gejiu People's Hospital, Gejiu City, Yunnan 661000 China
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                                                                ABSTRACT
　　Objective: To evaluate the effects of atropine for preventing cholecysto-heart reflex in cholecystectomy as premedication.
　　Methods: 80 patients, ASA I-II, scheduled for cholecystectomy, were randomly allocated into two groups. Patients in group A (n=40) received intramuscular atropine 0.5mg 30 min before anesthesia, while patients in group B (n=40) did not. Operation was performed under continuous epidural block with 1.5% lidocaine in both group. The changes of heart rate, blood pressure, ECG and SpO₂ were recorded during surgery.
　　Results: The incidence of cholecysto-heart reflex in Group A and B is similar (47.5% VS 52.5%) without significant difference between the groups.
　　Conclusion: Atropine is not recommended as a premedication for cholecystectomy.
　　Key words: Atropine; Premedication; Cholecysto-heart reflex
　　Correspinding author: Jie Tang; bluesky8981@sina.com

         硬膜外麻醉下行胆道手术经常发生胆心反射，致使病人发生危险。多年来，阿托品一直作为麻醉前用药以期来防止迷走神经反射，但存在争议。本文对比观察术中血流动力学的变化，评价阿托品作为麻醉前用药预防胆心反射的临床价值。
　　　　　　　　         资料与方法
　　一般资料及分组: 选择80例胆囊结石病人, 其中男14例, 女66例, 年龄24-64岁, 体重44-65kg, ASA分级Ⅰ-Ⅱ级, 无特殊病史。病人被随机分为两组, 每组40例，A组为对照组, 术前不用阿托品, B组为用药组, 术前30分肌注阿托品0.5mg。
　　麻醉方法与监测: 选择硬膜外麻醉, 穿刺间隙为胸9-10, 局麻药采用1.5%利多卡因,痛觉消失平面胸4-12, 肌松满意, 麻醉手术中监测心电图、心率(HR)、平均动脉压(MAP)及脉搏氧饱和度(SpO₂)。记录麻醉前、切皮、进腹、分离牵拉胆囊时HR及MAP。凡术中分离牵拉胆囊时出现心动过缓(HR<60bpm), 或较基础值减慢≥20%, 和/或血压下降及心律失常者定为胆心反射阳性。立即暂停手术操作, 静注阿托品0.5mg或麻黄素15mg, 待HR和MAP恢复正常后继续手术。
                            结　果
一、两组间年龄、体重、手术时间和麻醉前HR、MAP值无差异(P>0.05)。
二、对照组术中发生胆心反射21例，占52.5%。用药组发生19例, 占47.5%，两组间胆心反射发生率无差异（P>0.05）。
三、术中两组病人，同时点HR和MAP的变化均无差异。

                           讨　论
　　胆心反射的病理生理基础为胆囊、胆道部位迷走神经分布密集, 且有膈神经分支参与，虽然硬膜外阻滞下平面达胸^[4-12], 但当手术游离胆床、胆囊颈及探查胆总管时, 可发生胆心反射与迷走-迷走反射，患者可出现牵拉痛、HR减慢、血压下降、反射性冠状动脉痉挛、心肌缺血，甚至心律失常, 若不及时处理，可致心跳骤停等严重后果^[1-4]。有报道硬膜外阻滞下胆道手术中胆心反射发生率高达50.53%,本组病例为47.5-52.5%。
　　阿托品作用原理是竞争性对抗乙酰胆碱M受体的兴奋，使心率加快。但小剂量阿托品作用于窦房结或中枢M受体,增加迷走神经活动使心率减慢。若增加剂量, 由于阻断了外周M受体和掩盖对中枢的作用而使心率快。以往强调术前使用阿托品可以预防胆前反射。近来，有文献报道，阿托品术前肌注预防迷走神经反射效果并不确切，术前使用阿托品成人仅占15%，小儿21%。而且阿托品除引起心动过速外，还能引起房性心律不齐、房室分离。伴有冠状动脉疾病时，心动过速可引起心肌缺血。对预激综合症病人，可引起室上性心动过速发作的危险。本文观察结果阿托品使用组和对照组术中胆心反射发生率并无差异。说明术前使用阿托品不能确切预防术中的胆-心反射。相反，由于阿托品抑制胃排空功能, 增加误吸的危险性。阿托品副作用多，特别使唾液分泌减少, 引起口渴, 持续4小时以上, 对于意识清醒患者非常不适。在老年人有可能引起兴奋和谵妄等中枢神经症状。因此，建议阿托品不作为胆道手术的常规术前用药。当然, 术前存在窦性心动过缓者应使用阿托品。术中一旦发生胆心反射，必须立即给予静注阿托品处理。

参考文献
1. 陈昆洲, 高玉华. 老年胆道手术麻醉中胆-心反射有关因素, 中华麻醉学杂志, 1992, 12: 355
2. 殷英杰. 胆道系统手术麻醉. 见: 临床麻醉学, 第一版, 天津科学技术出版社, 1992, 595
3. 腾素杰. 胆道手术中迷走-迷走反射的防治问题. 北京医学, 1989, 11: 218
4. 蔡长华, 张文祥. 对麻醉前阿托品的再评价. 国外医学麻醉学与复苏分册, 1999, 20(5), 196