The Application of Combined Anesthesia with N₂O-O₂ and Epidural Block for Thoracic or/and Abdominal Surgery in Elderly Patients<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平　Xiaoping Liu    柳　冰　Bing Liu
缪小勇　Xiaoyong Miao  曹建平　Jianping Cao
中国人民解放军第四五五医院麻醉科 上海 200052
Department of Anesthesiology, 455th Hospital of PLA Shanghai 200052
　　　　　　　　　　　　　ABSTRACT
　　Objective: To study the efficacy and complication of combined anesthesia with N₂O-O₂ and epidural block used for thoracic or/and abdominal surgery in elderly patients. 
　　Methods: 85 ASA I-III elderly patients, aged between 61 and 85 years, were enrolled in this study. 63 patients were anesthetized with N₂O-O₂ inhalation and epidural block with 1.6% lidocaine and 0.15%　bupivacaine admixture or single 0.25%bupivacaine after rapid induction with fentanyl, thiopental or propofol and muscular relaxant and tracheal intubation. 22 patients received general anesthesia.
　　Results: N₂O-O₂ and epidural combined anesthesia decreased the dosage of anesthetics, 87% (55/63) cases were extubated at the end of operation without reatlessness, and 50.79% (32/63) patient did not need analgesics within 12 hours after surgery. 
　　Conclusion: N₂O-O₂ and epidural combined anesthesia reduces traumatic stimulation produced by surgical operation, fasten patient's recovery and decrease the needs for anesthetics and postoperative analgesics.
　　Key words: Combined anesthesia; Epidural anesthesia; N₂O-O₂; Elderly.
　　Corresponding author: Xiaoping Liu; xiaopingliu1713@sohu.com

       由于老年人生理功能的自然衰退及合并症如高血压、冠心病、支气管炎、肺气肿及糖尿病等，使围手术期的并发症高，麻醉危险性增大。本文根据平衡麻醉(Balanced anesthesia)的原则，以连续硬膜外阻滞(简称连硬外)的镇痛、肌松作用为主和N₂O-O₂吸入浅全麻为辅的技巧, 探讨此法用于老年人胸腹部手术的可行性和优缺点。
                        材料与方法
　　选择85例(男54、女31)年龄61～85岁、体重35～86kg、并有1～3种合并症的择期(75例)和急诊手术(10例)病人。其中肝胆胰脾胃肠手术34例, 直肠癌根治术2例, 乳腺癌根治术5例, 食管、贲门及肺癌根治术42例，恶性胸腺瘤手术2例。分为两组: 连硬外加N₂O-O₂吸入浅全麻复合组63例(Ⅰ组), 普鲁卡因静脉或静吸复合组22例(Ⅱ组)。两组性别、年龄、体重、术式及术时无明显差异(P ＞0.05)。
　　麻醉前用药: 苯巴比妥钠0.1或安定10mg、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg肌内注射。

　　麻醉方法: Ⅰ组根据手术部位选定一个穿刺点常规硬膜外穿刺, 并向头侧留置导管3.5cm。连硬外首次剂量为1.6%利多卡因及0.15%布比卡因混合液, 或单纯0.25%布比卡因(乳房手术)8～15ml(先注3ml试验量, 待插入气管内导管后再续注余量), 如无禁忌加入1∶20万肾上腺素或1∶2万苯福林, 此后每隔45min追加5～8ml, 或用微量泵(6～12ml/h)推注维持。全麻诱导选用咪唑安定2～3mg、芬太尼0.1mg、2.5%硫贲妥钠8～12ml及琥珀胆碱50～100mg、或异丙酚1.5mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg静脉注射。显露喉头后用表麻喷雾管, 经声门快速一次注入0.25%布比卡因5ml行喉头及气管内表麻^[1], 插入合适的气管导管, 接Ohmeda Modulus Ⅱ或Drager Sulla 808麻醉机行机械通气, VT 6～12ml、RR12～16次、I∶E＝1∶2, 同时吸入50%～67%N₂O-O₂，必要时酌情追加1～2次小量肌松药。为维持循环功能更稳定, 必要时将小剂量多巴酚丁胺2～10mg和苯福林1～5mg合加在500ml含钠液中静脉滴注, 可相互补充, 兼顾扩容, 且更易调控^[2]。在关胸、腹时即可停吸N₂O, 改吸纯氧。Ⅱ组诱导同Ⅰ组，但不作喉头及气管内表麻。维持以2%普鲁卡因500ml加琥珀胆碱400mg及哌替啶200mg静脉滴注，麻醉初期酌情间断追加芬太尼0.1～0.3mg、氟哌利多5mg或同时吸入0.6%～2%异氟烷或安氟烷。麻醉期间行SpO₂、PETCO₂、N₂O吸入浓度、气道压、脉率、血压、ECG及尿量等监测。
　　　　　　　　　　　　　　　结　果
　　术时65～720min。Ⅰ组63例麻醉经过平顺、效果满意率为100%，术毕按拔除气管内导管的指征，在手术结束之前即可拔管而无躁动者55例，占87%，Ⅱ组占55%(12/22), 两组间P＜0.05。
<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />　　术后病人需要止痛药者，每次肌肉注射哌替啶50mg加异丙嗪25mg。术后12h之内，需求止痛药者Ⅰ组27例次、Ⅱ组10例次; 25～48h, Ⅰ组5例次、Ⅱ组5例次。同一病人需求肌肉注射止痛药2次者, 两组中各有3例。术后12h内无需求肌肉注射止痛药的例数, Ⅰ组占50.79% (32/63)，与Ⅱ组占13.63% (3/22)比较, 两组间P＜0.01。
　　并发症: 麻醉初期两组血压均有所下降，其幅度为原来水平的15%～30%, 经快速扩容, 或再辅加适量麻黄素或小剂量多巴酚丁胺和苯福林不难纠正^[2]; 但Ⅱ组有2例在切皮时又伴血压升高达原来水平的15%～30%。术毕作气管内吸痰及拔管时, 血压升高达原来水平的15%～30%者, Ⅰ组占12.70% (8/63), Ⅱ组占54.55%(12/22)。两组间的例数相差非常显著, P＜0.01。未见有其他并发症。

                      　　讨　论
　　随着老年人占社会人口的比例增大，手术例数与年俱增，而且手术复杂, 如恶性肿瘤的根治手术。由于老年人衰老引起的重要器官功能衰退和合并症如高血压、冠心病、支气管炎、肺气肿及糖尿病等使围手术期的并发症高，死亡率也较高，麻醉危险较大。因此，如何提高手术安全性、尤其是如何使病人只付出最小的生理代价以取得最佳的手术疗效, 已成为当今麻醉医师所面临的重要课题。
　　硬膜外阻滞在我国应用极为普遍, 但它是个不完全的麻醉, 也非十分安全 ^[3]。国外常用N₂O-O₂吸入，犹如我国广泛应用的普鲁卡因静脉滴注^[4,5]。N₂O-O₂是一种起效迅速的弱麻醉药，镇痛作用较强，且可延续至停吸之后，它的功效与阿片类药相当，除非施行的时间超过48h或低氧浓度的情况下, 没有严重不良反应^[6]。气管内表面麻醉可以抑制气管插管引起的反射性气道收缩^[7]。本文结果提示, 根据平衡麻醉的原则，选用连硬外加N₂O-O₂吸入浅全麻复合，只要掌握以连硬外的镇痛、肌松作用为主，N₂O-O₂吸入浅全麻为辅的技能，结合喉头及气管内表麻增强对气管内导管的耐受性，可弥补单一方法的不足，使连硬外平面适中，全麻浅，对生理功能干扰小，更无呼吸抑制、牵拉不适及肌紧之虑，安全范围增大，效果肯定; 术毕苏醒早，便于护理，并发症少; 术后镇痛好，体力消耗小，精神较好，利于康复。此外，连硬外导管尚可用作术后镇痛，满意的镇痛能减少术后肺部并发症^[8]。    
　　总之, 本法为老年重危病人胸腹部重大的手术、尤其是为伴有重症肌无力的胸腺瘤手术提供了一种可选择的、有较高临床应用价值的麻醉方式。

参考文献
1. 刘肖平. 丁哌卡因咽喉气管粘膜表面麻醉在脑外科全麻中的应用. 第一届全国神经外科麻醉学术会议论文汇编摘要.北京，1993，6：66.
2. 刘肖平，王舟琪. 血管加压药与椎管内麻醉期循环功能稳定. 上海市麻醉学会2000年年会知识更新讲座汇编. 上海，2000, 12：73～76.
3. 李德馨. 对硬膜外麻醉的思考. 临床麻醉学杂志，1993, 9:1.
4. 张立生. 静脉普鲁卡因复合麻醉. 见：刘俊杰，赵俊主编. 现代麻醉学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社，1987,465～468.
5. 李德馨. 普鲁卡因在静脉复合麻醉中的地位和作用.临床麻醉学杂志，1992, 8：303.
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7. Gal TJ，Suratt PM. Resistance to breathing in healthy subjects following endotracheal intubation under topical anesthesia. Anesth Analg, 1980, 59:270.
8. Cundy JM. Methadone produces prolonged postoperative analgesia. Br Med J, 1982,  284:1118.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />