Inhaled Anesthesia with Laryngeal Mask Airway Combined With Epidural Anesthesia in Trans -vaginal Hysterectomy<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王　忠　　左明章 
杜翔华　　石　妤　　于　晖 
卫生部北京医院麻醉科 北京 100730
Zhong Wang,   Mingzhang Zuo,   Xianghua Du,   Yu Shi and Hui Yu
Department of Anesthesiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China

ABSTRACT

Objective: To evaluate the safety and the comfort of inhaled anesthesia using the laryngeal mask airway (LMA)  combined with epidural anesthesia for the patients undergoing trans-vaginal hysterectomy(TVH).
Methods: 26 patients scheduled for TVH, ASAⅠ~Ⅱ. LMA was inserted after the epidural anesthesia had been effective. Heart rate (HR), blood pressure (BP), SpO₂, spontaneous tidal volume (VT), respiratory rate (RR), inspired isoflurane (InIso), expired isoflurane (EtIso) concentrations, MAC, FiO₂, FiN₂O and EtCO₂ were monitored and recorded before anesthesia (T₀), at 1min before LMA was inserted (T₁), 5 min after LMA insertion (T₂), skin incision(T₃), 10 min after incision(T₄),  30 min after incision(T₅),  60 min after incision(T₆) , the end of operation(T₇) and LMA extubated (T₈) , respectively.
Results: （1）After induction, the HR and BP decreased markedly, but the fluctuations of BP and  HR were in normal ranges. SpO₂ was above 95% during operation.  (2) During operation, InIso was between 0.63~0.80%, EtIso 0.42~0.50%, MAC 0.91~1.03. (3) FiO₂ was about 34% and FiN₂O about 65%. (4) During operation, patients were breathing spontaneously, and VT were between 200ml~220ml, RR 15~19 per minute; and EtCO₂ 42mmHg~46mmHg.  (5) All patients awakened in five minutes, no one had aspiration. 
Conclusion: The inhaled anesthesia with laryngeal mask airway combined with epidural anesthesia in trans -vaginal hysterectomy is safe and much comfortable for patient during operation.
Key words: Laryngeal mask airway；Epidural；Trans-vaginal hysterectomy

　　经阴道行子宫切除术具有损伤小、术后恢复快、无手术切口等优点。但该术式手术视野小，经阴道游离子宫时需要一定的力量拉拽子宫，腹腔牵拉刺激易引起病人的不适。单纯的腰段连续硬膜外麻醉有时难以满足该手术的需要，需给予适当的镇静，而镇静剂的使用可能导致上呼吸道梗阻和呼吸抑制，并增加术中误吸的风险性，需采取有效措施保持气道通畅。本研究通过喉罩通气道吸入全麻联合硬膜外麻醉应用于该术式，保证了麻醉的安全性，同时提高了病人术中的舒适性。

资料和方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　一般资料:  26例ASAⅠ~Ⅱ级择期手术的病人，其中经阴道子宫加双附件切除术7例，经阴道子宫加单侧附件切除术10例，单纯经阴道子宫切除术9例。年龄47±10岁，体重64.4±9.9kg，身高161.4±5.6cm。所有病人术前的肝、肾功能和凝血功能检查无异常，无哮喘和慢阻肺病史，其中5例病人既往有高血压病史， 2例病人有冠心病病病史，1例病人合并Ⅱ型糖尿病。
　　麻醉方法: 所有病人术前一日睡前口服舒乐安定1～2mg，手术当日无术前药。病人入手术室后，常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。开放静脉后，左侧卧位，L_2-3进针，穿刺成功后向下置管3.5cm后固定，在膀胱截石位下硬膜外腔给合剂(硬膜外用局麻药配方为1.5%利多卡因+0.2%丁卡因+1/20万肾上腺素)5毫升，用针刺法确定麻醉平面后，追加上述合剂7毫升。3分钟后，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚2mg•kg^-1，同时吸入O₂和N₂O(2:4L•min^-1)，病人睫毛反射消失，置入喉罩通气道(50～70kg的病人选择3^#喉罩，70kg以上选择4^#喉罩)。成功后连接Penlon AV900麻醉机，Datex－Ohmeda CAPNOMAC ULTIMA气体浓度监测仪，吸入O₂-N₂O-Isoflurane维持麻醉，O₂:N₂O为1:2L•min^-1。

　　观察项目: 在以下时点记录病人的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SpO₂): T0(病人进入手术室)、T₁(麻醉诱导后置入喉罩前1分钟时)、T₂(喉罩插入后5分钟切皮前)、T₃(切皮时)、T₄(切皮后10分钟)、T₅(30分钟)、T₆(60分钟)、T₇(手术结束)、T₈(拔除喉罩通气道后1分钟时)。置入喉罩后的时点增加记录病人的自主呼吸潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、设定异氟醚浓度(ISO)、吸入异氟醚浓度(InIso)、呼末异氟醚浓度(EtIso)、麻醉气体肺泡最小有效浓度(MAC)、吸入氧浓度(InO₂)、吸入氧化亚氮浓度(InN₂O)、呼末二氧化碳浓度(EtCO₂)。
　　统计方法: 所有数据以平均值±标准差表示，采用SPSS10.0 统计软件进行统计学处理，P<0.05有显著差异，P<0.01有极显著差异。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　1. 血流动力学变化  
　　麻醉诱导后和术中，HR、SBP、DBP、MAP比麻醉前明显下降(P<0.05)，但均在正常范围内。术中HR不超过80次/分，MAP维持在70mmHg以上。术毕拔除喉罩后，HR平均为86.7±10.9次/分，MAP为85.9±12.0mmHg，与麻醉前相比无统计学差异(P>0.05)。脉搏氧饱和度在麻醉后最低为97.4±2.0(表1)，与麻醉前相比无统计学差异(P>0.05)。
　　2. 吸入麻醉药浓度的变化 
　　设定的异氟醚浓度术中在1.0左右，术中InIso在0.63~0.80之间，术中EtIso在0.42~0.50之间(表2)。
　　3. O₂和N₂O的变化
　　麻醉诱导后，吸入O₂和N₂O(1:2L/min)，吸入氧浓度在切皮前为38.0±2.8%，切皮后逐渐下降，与切皮前相比下降明显(P<0.05)，最低为33.5±1.9%; 吸入 N₂O的浓度在切皮时为59.9±3.3%，切皮后逐渐升高，与切皮前相比升高明显(P<0.05)，最高为65.0±2.1%。手术结束前3分钟停N₂O，吸入氧浓度升至79.6±12.6%(表2)。

　　4. MAC值的变化MAC值的变化稳定，术中维持0.91~1.03之间(表2)。
　　5. 呼吸功能指标的变化
　　置入喉罩后5分钟内病人的自主呼吸即可恢复，切皮前VT为225±95ml，切皮后VT逐渐降低，与切皮前相比下降明显(P<0.05)，最低为190±55ml; 切皮前RR为12.6±3.2次/分钟，切皮后RR逐渐加快，与切皮前相比升高明显(P<0.05)，最高为19.0±4.1次/分钟; 手术结束时VT上升，拔除喉罩后VT(229.6±48.9ml)恢复到切皮前的水平，RR为18.2±3.7次/分钟。术中EtCO2波动在42~46mmHg之间(表2)。
　　26例病人手术中和手术后没有误吸发生; 26例病人都在手术结束后5分钟之内清醒。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

喉罩是Brain于1983年发明并首先使用的一种新型通气道^[1]。在不使用肌松剂的情况下，比较容易插入，对患者刺激小，术中可保留病人自主呼吸，也可给予正压通气，未见严重的并发症^[2]。
　　本研究中的病人皆为阴式子宫切除术，给予连续硬膜外麻醉，麻醉显效后给予丙泊酚、芬太尼诱导后置入喉罩，丙泊酚为快速、短效静脉麻醉药，其分布半衰期为2.5分钟^[3];故而病人的自主呼吸在置入喉罩后5分钟内皆恢复，并能保证正常通气。术中MAC维持在0.91~1.03，病人对喉罩耐受良好，术中牵拉刺激无反应。EtIso维持在0.42~0.50%，相当于0.4MAC的异氟醚(1MAC的异氟醚的浓度为1.15%)^[4]。而MACawake50即等于0.4MAC^[1]。手术结束时，关闭异氟醚挥发罐并纯氧吹洗出氧化亚氮后，病人体内的呼末异氟醚浓度很快下降到0.1MAC以下。病人在5分钟之内苏醒。
　　研究表明喉罩麻醉的误吸发生率低^[5]。气管内麻醉时，用喉镜暴露声门是引起误吸的原因之一^[6]。喉罩插入无需使用喉镜暴露声门，可以避免这种风险。
　　总之，插入喉罩后保留自主呼吸，吸入O₂-N₂O-Isoflurane，结合连续硬膜外麻醉应用于阴式子宫切除术，既避免了术中牵拉子宫刺激引起的不良反应，保证了上呼吸道的通畅，又提高了病人术中的舒适性，是一种安全而可靠的方法。

参 考 文 献
1.    安刚，薛善富 ，主编 现代麻醉学技术 北京：科学技术文献出版社，2001，329
2.    Brain A I J .The laryngeal mask airway- new concept in airway management.Br　J　Anaesth 1983， 55： 803-805
3.    陈伯銮，主编 临床麻醉药理学 北京：人民卫生出版社，2000，297-298
4.    Miller RD. Anesthesia 北京：科学出版社，2001，59
5.    Brimacombe JR， Berry A. The incidence of aspiration associated  with  the laryngeal mask airway: A Meta-Analysis of published literature. Journal of Clinical Anesthesia 1995, 7:297-305
6.    Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary
      aspiration during the perioperative period. Anesthesiology, 1993, 78 :56-  62
      

      左明章，男，38岁，1989年毕业于华西医科大学，现任卫生部北京医院麻醉科主任，副主任医师，硕士生导师。中华医学会北京麻醉分会委员。《麻醉与监护论坛》杂志常务编委。先后于1996年和1999年两次在新加坡中央医院麻醉及重症治疗科学习。主要从事和研究心血管手术麻醉、胸科手术麻醉、老年病人手术麻醉、术后镇痛和喉罩的临床应用。