Observation of Early Postoperative Hypoxemia in Children Undergoing the Elective Plastic Surgery
佟世义  薛富善 
孙海燕  邓晓明 
李　平  寥　旭
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科，北京100041
Shiyi Tong  Fushan Xue  Haiyan Sun  Xiaoming Deng  Ping Li  Xu Liao
Department of Anesthesiology, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical college, Beijing, 100041

　　　　　　　　　　　　　　ABSTRACT
　The incidence, the severity and the duration of early postoperative hypoxemia in the postanesthetic recovery room (PAR) were determined using a pulse oximeter for continuous monitoring of arterial oxygen saturation (SpO₂) in 420 ASA class l children undergoing the elective plastic surgery. Mean preoperative SpO₂ was (98.3±0.87)%. On arrival in the PAR after anaesthesia, mean SpO₂ in room air had decreased significantly to (92.7±4.01)%and then increased gradually to (93.8±4.25)%at 10 min, (95.4±3.14%)at 30 min, (95.4±3.14%)at 30 min,(96.6±2.25)% at 60 min, (96.9±1.69)at 120 min, and (97.4±1.55)at  180 min, respectively, but the SpO₂ at 180 min after arrival in the PAR was significantly lower than the preoperative SpO₂.The incidences of hypoxemia and severe hypoxemia, which were 14.76% and 6.19%, separately on arrival in the PAR, had decreased significantly to 6.67% and 1.91%, respectively at 30 min. Nearly all hypoxemia in children occurred within 1 hour after arrival in the PAR and the first 30 minutes of the postoperative period seem to be most critical. The children undergoing the other operations when compared to the children undergoing cleft palate repair had significantly higher SpO₂ from 0 to 180 min and lower incidence of hypoxemia from 0 to 60 min after admission to the PAR. A significant correlation was found between the low SpO₂ levels on arrival in the PAR versus children's age, fentanyl does and the infants' PAR scores by a linear regression analysis.
　Key Words: Hypoxemia; Early postoperative period; Children; Plastic surgery

    手术后早期低氧血症是患者普遍存在的问题，甚至在全身麻醉下施较小外科手术的患者亦是如此，它更易发生在胸腹部手术、肥胖及患呼吸疾病的患者中、或老年患者中，这些问题已得到了广泛的研究，并引起了临床医师的普遍重视。但关于健康婴儿和儿童择期整形外科手术后早期低氧血症的特征目前还很少有研究报道。本研究的目的是在施择期整形外科手术的婴儿和儿童，①观察手术后早期低氧血症的发生率、严重性和持续时间；②研究可导致手术后早期低氧血症的危险因素，如手术种类、患儿年龄、芬太尼用量、麻醉时间和恢复评分等。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　　　　　　　　　材料和方法 
　　本研究选择420例行择期整形外科手术，年龄3月～14岁，ASA I～II 级的婴儿和儿童。患儿的一般情况见表1。本研究不包括患有心肺疾病和贫血的患儿。
　　麻醉前1h肌内注射地西泮0.2m/kg（最大量10mg）、东莨菪碱5μg/kg。麻醉诱导使用硫喷妥钠4～6mg/kg、芬太尼5μg/kg和琥珀胆碱1.5mg/kg,然后进行气管插管。采用用安氟烷（1%～2%）、67%N2O和氧气维持麻醉；维库溴铵或潘库溴铵维持肌肉松弛。手术中机械通气，并保持P_ETCO₂在正常范围。监测心电图、心率、血压和SpO₂。
　　麻醉结束时停用N₂O，所有患儿至少吸纯氧5min，用阿托品0.03mg/kg和新斯的明0.07mg/kg逆转残余肌肉松弛作用。
　　当保护性反射和自主呼吸功能满意恢复，如潮气量大于5ml、呼吸频率大于12次/min、患儿呼吸空气3min而SpO₂维持在90%以上，即可在手术室内拔管。拔管后评估呼吸道并用面罩吸100%氧3～5min,然后送小儿回麻醉恢复室并由专人观察和记录其呼吸功能状态。
　　小儿呼吸道梗阻程度的评分标准如下：①无；②轻度；（轻微鼾声但通气满意）③中度（需要改变体位或使用鼻咽通气道；④重度（阻塞性呼吸困难或鼾声严重而且通气障碍或需重新气管插管）。
　　到达麻醉恢复室即刻记录（0min）、5、10、15、20、30、40、50、60、120和180min时记录SpO₂，并根据SpO₂的水平来分类患儿：①无低氧血症：SpO₂大于或等于91%；②低氧血症：SpO₂为86%～90%；③严重低氧血症：SpO₂小于85%^[1]。如果SpO₂下降至85%以下，即刻用面罩吸入100%氧。
　　采用改良的Aldrete 评分系统评估患儿从麻醉中恢复的情况，评分指数包括进入麻醉恢复室及以后不同时间内的运动能力、呼吸、血压、意识及皮肤颜色^[2]。因为研究样本可能在生理及呼吸功能方面存在明显个体差异，所以将到达麻醉恢复室时的SpO₂和恢复评分之间的关系分成三组进行分析：小于1岁、1～3岁和大于3岁组。全部数据采用上海科技出版社编辑的POMS统计软件进行分析。P<0.05为有显著意义。 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　　　　　　　　　　　结　果
　　从手术室到麻醉恢复室的时间为64～134s，平均为89.4±5.34s。到达麻醉恢复室时19名存在轻度上呼吸道梗阻，但无呼吸障碍，其中6例为腭裂修复术的小儿，无患儿发生中度或重度呼吸道阻塞或需要应用人工通气道。
　　到达麻醉恢复室时，小儿的SpO₂平均值（吸空气）为92.7±4.01%,明显低于手术前值（98.3±0.87%,P<0.01）。218例小儿（51.9%）的SpO₂在5min内逐渐回升，117例（27.9%）下降，其余85例（20.2%）保持原水平。与手术前SpO₂相比，手术后的SpO₂水平明显降低，但随时间推移，SpO₂逐渐回升。SpO₂回升速率在开始的30min 内最快，平均净增值为2.7%，30～60min之间时SpO₂回升速率开始下降，净增值为1%～2%，在手术后第2h和第3h内的回升速率更低，仅分别增加0.3%和0.5%。
　　到达麻醉恢复室时，小儿低氧血症和严重低氧血症发生率分别是14.8%和6.2%，10min内低氧血症的发生率无明显变化，15～60min内逐渐降低。在1h后所有小儿的SpO₂恢复到90%以上（表2）。患儿手术后0～180min的SpO₂均有显著差别。不同类型整形外科手术对手术后SpO₂水平及低氧血症发生率的影响见表3。与施其他整形外科手术的小儿相比较，施腭裂修复术小儿的低氧血症发生率更高和SpO₂水平更低。手术后早期患儿心率无显著变化。
　　到达麻醉恢复室时，1岁以下婴儿的恢复评分和低氧血症发生率以及SpO₂水平具有密切相关性。而在大于1岁小儿恢复评分和SpO₂降低则无相关性，其恢复评分与SpO₂≤90%或≥91%的发生率也无相关性。采用直线回归分析发现：手术后SpO₂水平与小儿年龄、芬太尼用量、婴儿恢复评分具有明显相关性。回归方程：SpO₂(%)=90.6+0.21×年龄（岁），r=0.28,P＜0.002;SpO₂(%)=80.3+1.89×婴儿恢复评分，r=0.81，P＜0.0001;SpO₂(%)=91.9-1.54×芬太尼用量[μg/(kg•h)]，r=0.34,P＜0.001。麻醉时间、1岁以上患儿的恢复评分与手术后SpO₂水平无相关性。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　我们的研究表明：小儿年龄愈小，到达麻醉恢复室时的SpO₂水平越低。既往研究也有类似结果报道^[9]。可能原因如下：手术后早期低氧血症的主要原因是小气道闭合，当闭合气量大于功能残气量时，低通气/灌流比率的肺区出现，导致气体交换障碍、气体阻抑和肺不张。手术后低氧血症的程度与功能残气量降低、闭合气量/功能残气量比率密切相关^[10,11]。Thorsteinsson等^[12]报道，年龄0.1～11.2岁的儿童，功能残气量与身高体重和年龄具有良好相关性。。小儿愈小，肺和胸廓的弹性回缩力愈低，尤其是1岁以下的婴儿。因此在小儿全身麻醉中更易发生小气道闭合，通气/灌注比率失调及肺分流。因为代谢率高，小儿的氧需量较大，所以每公斤体重的氧耗较大使小儿的氧耗竭更快。这些原因可以部分解释手术后脱氧饱和与年龄之间的关系，但是一些研究报道了矛盾结果，此可能与样本选择、麻醉方法和观察方式的不同有关。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　我们的结果表明，行腭裂修复术小儿较施其他种类整形外科手术小儿的手术后早期低氧血症发生率高、SpO₂水平低。可能原因是，腭裂修复手术后常有不同程度的呼吸道梗塞，明显的呼吸道梗阻可能由舌肿胀、喉水肿、咽分泌物增多或麻醉药物的残留效应引起。据报道，呼吸道功能障碍在腭裂修复手术后的发生率为8.5～16%^[13]。本研究有类似的结果，呼吸道功能障碍的发生率为12.8%(6/47)。
　　有趣的是，手术后早期的恢复评分仅与1岁以下婴儿的低氧血症状态有关，其原因仍不清楚。但可能与该年龄组的肺生理差别，使其更易于产生低氧血症有关。另外，低氧血症的严重程度与麻醉中芬太尼用量密切相关，此可能与芬太尼呈剂量相关性抑制呼吸中枢对高碳酸血症及缺氧的敏感性有关。麻醉时间与到达麻醉恢复时的SpO₂水平无相关性，此结果与在小儿和成年人的其他研究结果相一致^[7,9]。
参考文献
1． Canet J, Ricos M and Vidal F, Early Postoperative arterial oxygen desaturatiort Determining factors and response to oxygen therapy. Anesth Analg, 1989, 69:207
2． Soliman IE, Patel RI, Ehrenpreis MB, Hannallah RS. Recovery scores do not correlate with postoperative hypoxemia in children. Anesth Analg, 1988, 67:53
3． Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg, 1981, 60:46
4． Nunn JF. Effects of anaesthesia on respiration. Br J Anaesth 1990,65:54
5． Mansell A, Bryan C, Levison L. Airway closure in children. J Appl Physiol, 1972, 33:711
6． Knill RL. Mannninen PH, Clemem JL. Ventilation and chemoreflxes during enflurane sedation and anaesthesia in man. Can Anaesth Soc J, 1979, 26:353.
7． Motoyama EK, Glazener CH. Hypoxemia after general anesthesia in children. Anesth Analg, 1986, 65:267
8． Pullerits J, Burrows FA, Roy WL. Arterial desaturation in health children during transfer to the recovery room. Can J Anaesth, 1987, 34:470.
9． Oh TE. Postoperative hypoxemia: Recent Advances in Anaesthesia and Analgesia. edited by Atkinson RS and Adams AP. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1992, P103
10.Kataria BK, Harnik EV, Mitchard R. Postoperative arterial oxygen saturation in the pediatric population during transportation. Anesth Analg, 1988, 67:280
11.Alexander JI, Spence AA, Parikn RK, et al. The role of airway closure in postoperative hypoxemia. Br J Anaesth, 1973, 45:34
12. Thorsteinsson A, Jonmarker C, Larsson A. Functional residual capacity in anesthetized children normal value and values in children with cardiac anomalies. Anesthesiology, 1990, 73:876
13.Senders CW, Fung M. Factors influencing palatoplasty and pharyngeal flap surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 117:542