The Clinical Anesthetic Experience of 50 Advanced Age and High Risk Patients Undergoing Transurethral Resection of the Prostate<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Objective：To summarize the clinical anesthetic experience of 50 advanced age and high risk patients undergoing transurethral resection of the prostate(TURP).
Methods：50 high risk patients with multisystem disease，ASA class Ⅱ～Ⅲ，aged 80～101 years. All patients were scheduled for TURP under epidural block. Epidural puncture was performed at L₂－L₃ and the level of epidural blockade was controlled under T₉. SBP, DBP, MAP, HR, SpO₂ and ECG were continuously monitored during operation.
Results：The anesthetic effect of epidural block was satisfied in the all the patients. Blood pressure of 20 patients decreased by more than 20% as compared with baseline. TURP syndrome occured in 8 patients(16%) during operation, and all patients recovered immediately after effective treatment. All patients recovered smoothly after operation.
Conclusions：The epidural block is a more suitable anesthetic selection for advanced age and high risk patients undergoing transurethral resection of the prostate.
Keywords：Advanced age and high risk patient；Transurethral resection of the prostate；Epidural block

经尿道前列腺切除术（TURP）已成为治疗老年患者良性前列腺增生的主要手段。对于实施此类手术的高龄、高危患者，其麻醉处理以及TURP综合征的预防和治疗均较为困难。现将我院50例80岁以上且合并有多系统疾病的高危患者在硬脊膜外间隙阻滞下实施TURP的有关经验介绍如下。

临床资料

　　本组50例，年龄80～101岁，ASAⅡ2～Ⅲ级，所有的患者均有排尿困难以及心血管、呼吸、内分泌等多种疾病，其中合并有心肌供血不足者18例、高血压和冠心病者15例、糖尿病者12例、脑血管病者5例。所有患者均选用硬脊膜外间隙阻滞。手术前的基本检查项目与普通的前列腺开放手术相同，特别强调心血管系统疾病、呼吸系统疾病和糖尿病等基础疾病的检查。对于患有各种疾病的患者，手术前进行积极的药物治疗和手术前准备，以提高患者围手术期的安全性。

麻醉方法

　　手术前肌内注射安定5～10mg，有肺疾病或病情较危重者手术前少用或不用镇静药物。患者进入手术室后连接多功能监护仪连续监测SBP、DBP、MAP、HR、SpO₂、和ECG。建立静脉输液通道，深静脉置管监测CVP。硬脊膜外间隙穿刺选择L₂－L₃椎间隙，穿刺成功后向头端置管3～3.5cm，固定导管后改平卧位注药。所用局部麻醉药为内含1：30万肾上腺素的1.5%利多卡因。试验量为3～4ml，观察无蛛网膜下隙阻滞征象后，再分次注入1.5%利多卡因3～12ml。采用针刺法测阻滞平面，将阻滞平面严格控制在T₉以下。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　所有患者的硬脊膜外间隙阻滞效果完善，能够满足TURP的操作的要求；麻醉后血压降低程度超过基础血压 20%以上者有20例，应用麻黄碱和快速输液，血压均回升至正常范围。手术中发生TURP综合征8例（16%），患者的早期症状为CVP较手术前增高，即时给予脱水和强心等积极治疗后恢复正常。手术中发生前列腺包膜穿孔尿外渗3例（占6%），患者表现为烦燥不安、恶心呕吐、下腹部胀痛，立即做腹腔耻骨后引流、改变体位，脱水，患者均及时恢复。由于手术中出血较多，手术后2例患者在从截石位转变为平卧位后出现严重低血压（4%）（1例患者的血压为50/30mmHg，另1例为60/40mmHg），通过及时恢复截石位和快速补充血容量，同时静脉点滴多巴胺，患者的血压恢复正常，且未发生并发症。

讨　论

　　TURP对麻醉的要求很高，尤其是高龄、高危患者，机体代偿功能较差，麻醉处理必须熟练和严密观察，以及早发现和正确处理麻醉手术期间发生的并发症。经过该50例患者的麻醉处理，我们的主要体会如下。
1.麻醉方法：50例病人均选用硬脊膜外间隙阻滞，其优点是手术中患者始终保持清醒或半清醒状态，能及早发现TURP综合征及其他并发症。本组有20例患者在麻醉后出现较大幅度的血压降低，主要与尿路梗阻患者平时摄入水量减少、手术前禁饮食、硬脊膜外间隙阻滞区血管扩张和高龄患者代偿能力低下有关，所以麻醉前应注意补充血容量。虽然无患者出现呼吸困难，但对于高龄、高危患者，硬脊膜外间隙阻滞平面应严格控制在T9以下。由于老年人椎管退行性变，椎管狭窄和局部麻醉药易向头侧扩散，所以阻滞每节段所需的用药量减少；又因高龄患者蛛网膜绒毛显著增大和硬脊膜的通透性增高，局部麻醉药较易弥散进入蛛网膜下隙，所以硬脊膜外间隙的给药浓度宜低。给药方式以分次小剂量为宜，并且给药后要严密监测血流动力学改变，并尽可能控制阻滞平面。

2. 手术中给患者持续低流量吸氧。除了监测心电、血压和脉搏血氧饱和度之外，还应严密观察CVP的变化，以及时发现麻醉和手术对机体的影响。
3. TURP综合征是手术中机体循环系统和电解质发生改变的过程。手术中膀胱加压冲洗，大量冲洗液吸收，将会出现严重低钠血症、组织器官水肿，从而促使高危患者发生主要脏器功能衰竭，继而出现心肺脑综合征，即TURP综合征。所以手术中出现CVP增高时应及时进行处理，主要措施包括脱水、利尿和强心，必要时可进行正压通气给氧。为了预防高龄、高危患者手术中发生TURP综合征，需要适当降低膀胱冲洗压力和减少冲洗液量，同时还要频繁检测患者的电解质、红细胞压积和血糖。对于采用5%葡萄糖作为冲洗液者，更应及时进行对症处理。本组患者手术中共发生TURP综合征8例，经及时处理均满意恢复
4. 在实施TURP的患者，手术中出血量难以估计，本组2例患者在手术结束从截石位转变为平卧位后出现严重低血压。因此对于手术时间长，出血量较多的高危病人，在改变其体位之前，必须补充足够的循环血容量，必要时可应用血管活性药物和正性肌力药物维持血压，同时缓慢改变体位，以确保患者的安全。
5. 与气管插管全身麻醉相比较，高龄患者在硬脊膜外间隙阻滞下实施TURP不仅可防止肺部并发症的发生，而且可进行手术后硬脊膜外间隙镇痛治疗和促使患者早期下床活动，从而有助于预防手术后下肢深静脉血栓形成和患者早日康复。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />