Monitored Sedation during Tracheostomy before Laryngectomy
丁超 Chao Ding
孙莉 Li Sun 教授
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科，北京 100021
Department of Anesthesiology, Cancer Institute & Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100021<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

Objective: This investigation was designed to evaluate the safety and efficacy with sedative amnesia of propofol or midazolam during tracheostomy before laryngectomy.
　Methods: Thirty-six ASA grade I-III patients, scheduled for tracheostomy with local anaesthesia before laryngectomy, were randomly allocated into three groups. The patients in group I and II received propofol 1.0mg/kg iv and midazolam 0.1mg/kg iv, respectively, and patients in group III received only local anaesthesia as control. Hemodynamics, sedation scores, accurrance of fidget, respiratory depression and postoperative amnesia were recorded respectively.
　Results: HR and MAP in group II and group III were significantly higher than group I during tracheostomy and intubation （P＜0.05）.The respiratory depression and SpO₂ in the three groups have no significant difference. The sedative scores and postoperative amnesia in group I and II were much higher than that in group III.
　Conclusion: Sedative dose propofol used for the tracheostomy before laryngectomy can effectively reduce hemodynamic undulation and unpleasant postoperative memory, and is a safe technique for monitored sedation.
　Key Words: Propofol; Midazolam; Sedation; Tracheostomy

目前，监测麻醉管理技术（Monitored Anesthesia Care, MAC）将静脉镇静痛与区域麻醉相结合，广泛用于手术较小，但过度焦虑，合作不好的病例。对于喉部肿瘤患者，病变常常影响到上呼吸道的通气，平时因有意识加强呼吸，呼吸困难和缺氧症状可能表现不明显，一旦接受阿片类镇静药物（如吗啡、芬太尼等）后，自主控制呼吸能力减弱，即可能出现呼吸困难、缺氧、二氧化碳蓄积等症状，因此术前用药极其慎重。传统方法是在清醒条件下行气管切开后置管全身麻醉，但缺点是患者精神紧张、恐惧，手术刺激及气道置管时产生的机械刺激常引起明显的血液动力学波动，患者躁动不合作，术后存在不良记忆。本研究旨在探讨在此类气管切开期间应用咪达唑仑或丙泊酚的镇静遗忘作用及其安全性。

资料与方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

病例资料：36例ASA I-III级择期手术的喉部肿瘤病人，其中男22例，女14例，年龄33-60岁，体重49-65公斤，随机分为3组，每组12例，I组病人局部麻醉前给予丙泊酚1.0mg/kg在30秒内缓慢静脉注射，II组病人在局部麻醉前给予咪达唑仑0.1mg/kg在30秒内缓慢静脉注射，III组病人为对照组，仅用局部麻醉。三组病人均在气管切开后经气管造瘘口置入乳胶钢丝螺旋管，然后给予芬太尼2μ g/kg、丙泊酚0.1mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg经静脉快速诱导，麻醉维持采用维库溴铵间断静脉注射及0.5%-1.5%异氟醚持续吸入。
　　监测：术前行左侧桡动脉穿刺，使用HP model 1205A 多功能检测仪器监测心率、心律、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SpO₂）。镇静评分：0分病人处于清醒状态；1分病人处于轻度睡眠状态，易于唤醒；2分病人处于中度睡眠状态；3分病人处于深度睡眠状态，难以唤醒。记录切皮前、气管造口时、插管时HR、MAP、SPO₂的变化，观察病人的镇静程度、呼吸抑制情况、躁动发生率，术后随访患者对气管切开手术期间的遗忘情况。
　　统计学处理：研究数据均用均值±标准差表示。采用SPSS统计软件包，组内比较用双因素方差分析，组间比较用单因素方差分析，率的指标采用X₂检验，p＜0.05认为差别有显著性意义。

结　果

三组病人插管前一般情况无明显差异（P＜0.05）。
　　血液动力学变化：I组在气管造口时，插管时HR、MAP明显低于II组III组（P＜0.05）。三组之间SpO₂无明显差异（P＞0.05）（见表1）。三组之间比较I组II组镇静评分明显高于III组。躁动发生率II组III组明显高于I组，三组呼吸抑制发生率无明显差异。I组II组术后顺行性遗忘发生率明显高于III组（见表2）。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　对于喉部肿瘤痛拟行全部或部分喉切除术的患者，传统方法是术前先在局部麻醉下气管切开，然后经静脉快速诱导，由气管造瘘口插入气管导管行全身麻醉。目前将监测麻醉管理（MAC）技术用于此类气管切开期间尚未见报道。有研究表明适量的丙泊酚与咪达唑仑用于监护镇静安全有效^[1，2]。局部麻醉下输注丙泊酚与咪达唑仑用于镇静的负荷剂量分别是69±23mg和4.2±1.4mg^[3]。
　　静脉输注咪达唑仑0.05-0.1mg/kg即可产生满意的镇静效果，辅助局部麻醉或区域阻滞麻醉时咪达唑仑0.1mg/kg即产生遗忘作用，并提高局部麻醉药的惊厥阈值，且以剂量依赖性产生顺行性遗忘作用^[4，5]。镇静剂量的咪达唑仑对心血管和呼吸功能影响小，但较大剂量咪达唑仑和利多卡因具有协同作用，能够引起潮气量，每分通气量和平均呼吸流速减少^[6]。临床观察证实：在气管切开术中应用咪达唑仑，HR、MAP升高明显，躁动发生率高，与对照组差异无显著意义，但是无一例出现呼吸抑制，术后遗忘作用令人满意。II组遗忘率略高于I组可能是丙泊酚作用时间短，且脑皮质抑制不深，而咪达唑仑则主要作用于脑干网状结构，大脑边缘系统及脑皮质。
　　丙泊酚起效快，苏醒快，几乎无蓄积作用，是理想的镇静催眠药物，能减少躁动发生率和术后呕吐。镇静剂量的丙泊酚对潮气量和分钟通气量影响很小，呼气末CO₂分压和动脉血气值保持不变，更大剂量的丙泊酚则可抑制缺氧通气反应^[7]。本研究结果表明应用丙泊酚后，病人处于良好镇静状态，血液动力学波动小，呼吸抑制。躁动发生率低，术后顺行性遗忘作用满意。现丙泊酚比咪达唑仑更适宜应用于喉部手术前气管切开期间。
　　传统的观点认为局部麻醉下行气管切开的方法更安全，在本实验中对照组病人即处于清醒状态下行气管切开，患者HR、MAP明显升高，躁动不合作，术后存在不良记忆，并有两例患者出现心律失常，表明其精神高度紧张，恐惧，对手术刺激及经气管置管时产生的机械刺激反应明显。
　　本研究结果表明：有效应用监测麻醉管理（MAC）技术可提供病人易于接受的舒适良好的术中条件，减少术后不良记忆。需要提出的是麻醉医生给药应注意患者的个体差异并对术中情况连续监测，如能以基于药代动力学模型的开放式靶控输注系统（TCI）输注镇静剂并谨慎调节以保证心肺功能稳定，则会使监测麻醉管理（MAC）中发生不良反应的可能性降至最小。

参考文献
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　　孙莉，女，医学博士，中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科主任，主任医师、教授，硕士研究生导师。留日学习二年。先后用中、英、日文发表文章数十篇。现任本刊常务编委。