A Clinical Investigation on Efficacy and Safety of Mivacurium<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

ABSTRACT

Objective: To evaluate the effect and safeness of mivacurium in adult patients undergoing elective surgical procedures during inhalational anesthesia.
Method: Neuromuscular blockade and side effects of 0.2mg•kg^-1 and continuous intravenous infusion  of mivacurium were observed in 30 ASA grade I-II patients. Anesthesia was induced and maintained with enflurane-N₂O-O₂ and fentanyl.
Result: Onset time was 162.5±37.3s and intubation condition was excellence or good in all patients. 10% recovery time of first response in the train of four (T₁ ) was 20.5±7.1min. Time of continuous intravenous infusion  was about 2.6 hours and infusion rate was 7.2±2.8μg•kg^-1•min^-1.  Recovery  time  of  25%-75% and 10%-90% of  T₁ was 10.5±4.4min和19.5±8.3min. MAP and SVRI decreased and HR increased temporally after bolus of mivacurium in some patients.
Conclusion: The effect of intravenous mivacurium for neuromuscular blockade is definite and safe.
Key words: Mivacurium; Drug evaluation; neuromuscular blockade; Hemodynamics

　　米库氯铵(Mivacurium, Mivacron)，是一种短效非去极化的肌松药^[1,2]，国外对其肌松效应和心血管作用已进行广泛研究^[3]。本研究的目的是观察米库氯铵在我国成年病人选择性手术中，作为诱导和持续输注维持肌松的效应和副作用。

 　　　　　　　　　　　　　　　　材料与方法

择期全麻病人30例，男18例，女12例，年龄40.7±15.8岁(17～65岁)，体重61.0±8.5kg(41～79kg)，身高166±8cm(150～180cm)，ASAI～II级，无明显心血管、呼吸和肝肾疾患，未使用任何可能影响肌松药作用的药物。
　　术前药: 哌替啶50mg，阿托品0.5mg术前1h肌注。
　　麻醉诱导：2.5%硫喷妥钠4.5mg•kg^-1和芬太尼1～2μg•kg^-1静脉注射，病人入睡后，面罩吸入1:2氧和氧化亚氮及l～2%安氟醚。10min后静脉注入米库氯铵0.2mg•kg^-1，注入速度约30s。当肌松达到最大抑制时，完成气管插管。气管插管的评级：1级优良，声带松弛，气管通过无呛咳；2级良好，声带松弛，气管导管通过时轻度呛咳；3级较差，声带中度内收，气管通过时有较明显呛咳；4级不能完成插管。
　　麻醉维持: 吸入安氟醚和氧化亚氮，必要时追加芬太尼1～2μg•kg^-1。在首次剂量米库氯铵静注后，当肌颤搐(T₁)恢复至10%时，用微量泵经静脉泵入米库氯铵10μg•kg^-1•min^-1，必要时每3min可改变一次。手术近结束时停止泵入米库氯铵，待肌张力自然恢复。必要时(停药30min后TOF<70%)，可用新斯的明0.04mg•kg^-1和阿托品0.02mg•kg^-1拮抗。术后观察病人的握力和抬头情况。
　　肌松作用的监测：采用丹麦Biometer公司产的加速度仪监测拇指内收肌张力。麻醉诱导后，确定TOF的对照值，刺激频率2Hz，15s重复一次。记录参数：
　　(1)起效时间：首次肌松药注入后至达到最大肌松时间。
　　(2)最大抑制程度：首次注药后达到的T_l最大抑制时占对照组的百分比。
　　(3)首次注药后到T₁恢复，T₁=5%和10%的时间。
　　(4)输注开始时T₁水平及时间，和每3minn的输注速度及阻滞水平。
　　(5)结束输注的时间及T_l值，结束输注至恢复过程中T₁=10%、25%、50%、75%、90%和TOF=75%的时间。
　　循环功能监测：采用心电和无创伤血压计监测HR、SBP、DBP和MAP; 采用心阻抗法连续监测心排血量。呼吸功能监测:PetCO₂维持在4～4.5kPa。体温监测：维持中心体温36℃以上。
　　数据以均数±标准差表示，计量资料采用F检验，P<0.05定为差异有统计学显著意义。

结　果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

米库氯铵首次剂量起效时间为162.5±37.7s，全部病人最大阻滞均为100%。插管条件评级：8例插管后有轻微呛咳为II级外，其余22例均为I级。首次注药后无反应期、T₁恢复、T₁恢复至5%和10%的时间分别为12.3±6.9min、14.3±6.9min、18.3±4.6min和20.5±7.1min。
　　微量泵静脉输注米库氯铵的平均速度为7.9±2.8μg•kg^-1•min^-1。平均输注速率与单次注药后的无反应期之间呈明显负相关关系(r=-0.667，P<0.001)。静脉输注的总时间为153±58min。终止输注时T₁阻滞水平为3.7±2.4%。结束输注至T₁恢复至10%、25%、50%、75%、90%和TOF恢复至75%的时间分别为5.9±4.7min、10.0±4.7min、15.8±5.4min、20.1±7.1min、24.4±9.8min和29±11.6min。T₁10%-90%、T₁ 25%-75%(恢复指数)及T₁ 25%-TOF75%的恢复时间分别为19.5±8.3min、10.5±4.4min、19.6±10.6min。2例病人停止米库氯铵输注30min后TOF恢复<70%，用新斯的明予以拮抗。其余病人均自然恢复，术后握力和抬头恢复满意。　
　　循环功能的变化见(表1)。静脉麻醉诱导后动脉压明显下降(P<0.05)。静注米库氯铵lmin SBP和MAP下降(P<0.05)，HR增加(P<0.01), 5min时SBP、DBP和MAP升高(P<0.01)。其中5例病人静注米库氯铵3min内出现MAP下降≥4kPa，未经任何处理，5min后均恢复正常。5例同时出现颈前和胸前皮肤潮红，数分钟后自行消退。心阻抗监测显示用米库氯铵后SVRI明显降低(P<0.05)，但CI、SVI和EVI无明显变化。
　　米库氯铵注入前后，抽取血样测定血钾和血钠，未见明显改变，术后血清肌酐、尿素氮、胆红素和谷丙转氨酶也无异常所见(表2)。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

米库氯铵是目前临床上唯一可用的短效非去极化肌松药，具有起效较快，作用时间短，无蓄积作用等特点。一般认为，在平衡麻醉下，米库氯铵的ED95为0.07mg•kg^-1[4,5]。本文采用0.2mg•kg^-1米库氯铵，在162.5±37.3s达到最大阻滞，插管条件理想，至10%恢复时间20.5±7.1min与多数作者结果接近^[6,7]，且对血钾无影响。琥珀胆碱由于起效快一直被作为麻醉诱导插管的首选肌松药。由于肌肉成束和增高血钾的副作用，琥珀胆碱在某些病例中的应用受到限制。而米库氯铵除可应用于一般病人，也可用于神经肌肉疾患和血钾增高的病人。
　　停止米库氯铵滴注后恢复指数为10.5±4.4min，TOF75%的恢复时间为29.0±11.6min，95%恢复时间为24.4±9.8min，比Goldhill报道的在安氟醚麻醉下TOF70%恢复时间为17.7±1.2min的结果略为延长^[8]，可能与不同的实验环境和人种有关。静脉输注米库氯铵后肌松恢复的研究一般在平衡麻醉下完成。在氧化亚氮-芬太尼麻醉下，A1i等观察了25例输注米库氯铵86min后，T₁5%-95%恢复时间为13～14min，比本研究的结果为短，可能与本文使用安氟醚使肌松恢复延迟有关^[9]。有报道在氧化亚氮-安氟醚麻醉下，0.04mg•kg^-1米库氯铵，其90%恢复时间为22.2±3.0min，而在氧化亚氮-芬太尼麻醉下，相同剂量米库氯铵的T₁90%恢复时间，仅为15.9±6.2min^[6]。除2例病人拮抗外，其余病例全部自然恢复，临床恢复满意。
　　本组病例在首剂0.02mg•kg^-1注射后，少数病例出现一过性MAP下降和HR增加(P<0.05)，以及颈前皮肤潮红，可能与较高剂量米库氯铵(>2.5×ED95)引起的组胺释放有关。本文结果显示静脉米库氯铵后SVRI明显下降，而CI、SVR和SVI无变化，证明米库氯铵不影响心肌收缩性和心排血量。颈前皮肤潮红亦是血管扩张的结果。在使用米库氯铵的同时测定血浆组胺水平，当米库氯铵0.2～0.25mg•kg^-1快速注药后2min，少数病人血压下降，心率增快，皮肤潮红，5min后恢复。动脉下降幅度与血浆组胺水平存在着显著的负相关(r=-0.704，P<0.001)^[10]。组胺释放多在首次大剂量注药时发生，而再次用药很少发生组胺释放。当缓慢注药时，血压和心率改变不明显，这与血内组胺释放速度与消除速度相接近有关。组胺释放时间短暂，不经处理可自行恢复，但对过敏质病人应加以注意，缓慢注药可避免组胺释放的副作用。
　　在安氟醚麻醉下对30例成年病人的肌松效应和心血管作用研究结果表明，米库氯铵是一种安全、起效快、作用时间短和恢复迅速的非去极化类肌松药，适用于诱导插管和短小手术，静脉输注可用于中长手术麻醉。

参 考 文 献
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3.  Frampton JE, McTavish D. Mivacurium. A review of its pharmacology and   therapeutic potential in general anaesthesia. Drugs, 1993, 45(6):1066-1089.
4.  Caldwell JE, Kitts JB, Heier T, Fahey MR, et al. The dose-response relation  ship of mivacurium chloride in humans during nitrous oxide-fentanyl or ni  trous oxide-enflurane anesthesia. Anesthesiology. 1989 ;70(1):31-35.
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　　陈锡明，男，1955年1月出生，主任医师，教授，硕士生导师。现任上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科副主任， 医学会上海市麻醉专科委员会委员。已发表论文50余篇，参与编写专著10余部。