Caudal anesthesia reduces the minimum alveolar concentration of enflurane for laryngeal mask airway removal in children<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邓晓明 肖文静 唐耿志 罗茂平 胥琨琳 薛富善 安刚
中国医学科学院 中国协和医科大学 整形外科医院麻醉科 （100041）
Deng Xiaoming,Xiao Wenjing，Tang Genzhi et al. Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing，100041，PR of China.

ABSTRACT

Objective To investigate the effects of the caudal analgesia on the minimal alveolar concentration of enflurane for laryngeal mask airway （LMA） smooth extubation （MACex）.
　Methods We studied 50 nonpremedicated children，aged 3～10 yr，ASA physical status，undergoing hypospadias repair operation. After sevoflurane inhaled induction，children were randomized in a double～blinded fashion to receive LMA insertion with or without ropivacaine caudal analgesia. At the end of surgery，a predetermined end-tidal enflurane concentration was achieved，and the LMA was removed. Each concentration at which the LMA extubation was attempted was predetermined by the up-and -down method （with 0.1% as a step size）. When LMA removal was accomplished without coughing，clenching teeth or gross purposeful muscular movements during or within 1 min after removal，it was considered a successful LMA removal. 
　Results  It was found the MACex of enflurane in LMA without caudal anesthesia group was 1.04% （95% Confidence Interval，1.00 - 1.10） and the MACex of enflurane in LMA with caudal anesthesia group was 0.74% （95% Confidence Interval，0.63 - 0.81）. Caudal analgesia significantly reduced enflurane requirements by 29% （95% Confidence Interval，22 - 36）. 
　Conclusion  In conclusion，caudal analgesia significantly reduced the MACex of enflurane by approximately 29%. The possible mechanism may be the preemptive analgesia of caudal blockade and the general anesthetics effects of caudal blockade.
　Keywords  Caudal Analgesia.  Laryngeal Mask Airway.  Minimum alveolar concentration.  Extubation.

骶管阻滞是小儿区域麻醉中最常用的神经阻滞技术，其操作相对简单，阻滞效果可靠，主要用于脐以下的手术。喉罩通气道目前广泛应用于小儿麻醉时的呼吸道维持，具有创伤小，麻醉效果可靠，手术后并发症少等优点。在小儿喉罩通气道拔除时，深麻醉拔管较浅麻醉拔管的并发症明显减少^[1，2]。临床观察已经证实，神经阻滞可以明显提高咪达唑仑的镇静作用，提示中枢神经阻滞本身可能具有镇静的效果^[3]。本研究假定骶管阻滞可以降低小儿喉罩通气道拔管时的麻醉深度，用小儿喉罩通气道拔除时安氟烷的肺泡最低有效浓度为指标（MAC_LMA）^[6]，观察小儿罗哌卡因骶管阻滞对喉罩通气道拔除时安氟烷的肺泡最低有效浓度的影响。

资　料　与　方　法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

病例选择：50例ASAⅠ级拟在全身麻醉下行择期手术尿道下裂修复手术的病人，年龄3～10岁，无呼吸道异常，手术前4周内无呼吸道感染史，骶尾部无皮肤感染。 随机分为单纯喉罩通气道吸入麻醉组（A组）和喉罩通气道吸入麻醉复合骶管阻滞组（B组）。
　　麻醉方法：所有小儿手术前均不应用药物，常规禁食禁水8小时。用面罩吸入5%七氟烷和60%氧化亚氮麻醉诱导，建立静脉通道后，静脉注射东莨菪碱0.01mg/kg。达到满意的麻醉深度后，用翻转法置入喉罩通气道。喉罩通气道大小根据以下标准确定：6.5～20kg病人用2号，20～30kg用2.5号。喉罩通气道置入前将K-Y无局部麻醉药的润滑油涂在喉罩通气道的背面。置入喉罩通气道后停止吸入七氟烷，改用安氟烷和60%氧化亚氮维持麻醉，新鲜气流量为5 L/min，根据手术前手术刺激的强度调整安氟烷的吸入浓度。麻醉维持期间采用自主呼吸，不用静脉麻醉药物。体重20kg以下用Jackson-Rees 回路，20kg以上用小儿循环回路。成功置入喉罩通气道后，将B组患儿左侧卧位行单次骶管阻滞，确认骶管穿刺成功后注入0.2%罗哌卡因1ml/kg，A组病人不实施骶管阻滞。手术前监测ECG，SpO₂，BP，在喉罩通气道与回路连接处连续监测ETCO₂和安氟烷浓度。所有病人手术前采用自主呼吸，必要时辅助呼吸，维持ETCO₂ 35～50mmHg，手术结束前停止氧化亚氮吸入，手术结束后，维持预定的安氟烷浓度10 min以上，力求达到肺泡和脑内安氟烷浓度的平衡。病人所选用的安氟烷浓度是根据Dixon序贯法^[5]确定的，即根据前一病人对安氟烷浓度的拔管反应，增加或减少一个单位的安氟烷浓度（0.1%安氟烷为一个单位）。每组的第一位病人的安氟烷预定浓度为1.0%^[4]，拔除喉罩通气道后常规托下颌，面罩吸入100%氧气5min。拔管时或拔管后1 min内病人出现咳嗽，牙齿咬紧致拔管困难，有目的性的肢体运动，或者拔管时、拔管后即刻出现屏气，喉痉挛，低氧血症（SpO₂〈90%〉都认为拔管不满意。如病人的拔管不满意，下一病人预定拔管浓度增加0.1%；如拔管期没有出现上述现象的认为拔管顺利，下一例病人的预定拔管浓度减少0.1%。拔管及对结果评估的麻醉医生不知道病人的分组及吸入的麻醉药的浓度。
　　统计学处理：参数以均数±标准差（±s）表示，非参数以中位数（Mediam）及可信区间（CI） 表示。均数采用单因数方差分析，非参数资料用Mann-Whitney U秩和检验，序贯资料采用Probit 检验（SPSS for Windows 10.0；SPSS Inc.），计算95%可信区间的MAC_LMA。同时应用Logistic 回归分析分别获得两组满意拔管-呼吸末安氟烷浓度的量效反应概率曲线。

结 果

A组、B组各25例，A组年龄为5.4±2.0岁，B组为5.0±2.2岁；A组体重为19.7±6.5kg，B组为19.6±5.8kg；手术时间A组为152.8±25.5min，B组为157.5±44.9min。两组病人的年龄、体重、手术时间均无明显差异（P>0.05）。手术前两组均未给予静脉镇痛药。满意及不满意的喉罩通气道拔管结果序列见图1。应用probit 检验分析，A组安氟烷MAC_LMA为1.04%（95% CI，1.00%～1.10%），95%满意拔管浓度（ED₉₅）为1.15%（95% CI，1.10%～1.42%）。B组安氟烷MAC_LMA为0.74%（95% CI，0.63%～0.81%），95%满意拔管浓度（ED₉₅）为0.90%（95% CI，0.82%～1.34%）。Logistic 回归分析获得满意拔管-呼吸末安氟烷浓度的量效反应概率曲线见图2。骶管阻滞对满意喉罩通气道拔除时安氟烷的需要浓度降低了29%（95% CI，22～36）。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

在喉罩通气道早期应用时，多数学者^[6]建议在病人清醒，呼吸道保护性反射恢复后拔除喉罩通气道。但近年来越来越多的临床研究显示小儿在深麻醉下拔除喉罩通气道，其安全性更高。成人在浅麻醉时对喉罩通气道的耐受性相对较好，而小儿在麻醉减浅时则较难耐受喉罩通气道。Laffon 等^[1]比较小儿深麻醉或清醒喉罩通气道拔除时发现，清醒拔除喉罩通气道的并发症发生率是深麻醉拔除的2倍。Gatuare等^[2]的研究也发现深麻醉拔除喉罩通气道可以明显减少恢复期咳嗽，喉痉挛，咬管以及呼吸道梗阻等发生率。
　　上呼吸道的反射对于麻醉的意义十分重要。如果麻醉拔管期间反射过于活跃则可能引起喉痉挛、呼吸暂停等并发症，严重时还能威胁病人的生命。因此麻醉拔管期间对呼吸道反射的有效抑制至关重要，但拔管后病人丧失了呼吸道的保护作用。因此，上呼吸道保护性反射的快速恢复对防止误吸和维持呼吸道的通畅同样十分重要。Varughese 等在研究深麻醉喉罩通气道拔除是否可以减少恢复期并发症时，应用的呼吸末氟烷浓度为2 MAC，此麻醉深度下拔除喉罩通气道，病人将会较长时间的处于无呼吸道保护状态，增加了误吸的危险。理想的情况是既保留深麻醉拔管的优点，又尽可能缩短拔除喉罩通气道后意识与呼吸道保护性反射恢复的时间。我们将MAC_LMA 定义为喉罩通气道拔除时50%病人获得满意拔管效果的安氟烷最低肺泡有效浓度，即拔管时病人不出现强烈的咳嗽、体动、喉痉挛和屏气。本研究结果显示小儿安氟烷的MAC_LMA为1.04%，联合骶管阻滞时安氟烷的MAC_LMA降为0.74%。骶管阻滞明显降低喉罩通气道拔除时安氟烷的肺泡最低有效浓度。骶管阻滞复合全身麻醉用于小儿脐以下的手术时不仅可以降低手手术前的麻醉深度，同时恢复期喉罩通气道耐受的麻醉深度也明显降低。可能的原因为：其一，由于骶管神经阻滞，抑制了伤害性刺激的上行性传导。骶管阻滞的手术前及手术后的镇痛作用让患儿平稳地从麻醉中过度到清醒期。手术后疼痛是清醒期唤醒病人的一个重要因素^[7]。其二，中枢神经阻滞可以明显增加咪达唑仑和硫喷妥钠的镇静催眠效果^[3]，明显降低非骶管阻滞区手术时七氟烷的MAC^[8]，这表明中枢神经阻滞可能其本身就具有镇静的作用。另外骶管阻滞降低感觉和运动神经末梢冲动的传入，而张力感受器及肌梭参与维持觉醒状态^[9]。Eappen等^[10]认为由于传入冲动的减少，脊髓内的运动神经元兴奋性降低，从而抑制机体的运动系统。
　　结论：骶管阻滞明显降低喉罩通气道拔除时安氟烷的肺泡最低有效浓度。可能是由于骶管的超前镇痛作用及骶管阻滞的全身麻醉样作用。

参考文献
1.Laffon M，Plard B，Dubosset AM，et al. Removal of laryngeal mask airway: airway complications in children，anaesthetised versus awake. Paediatr Anaesth，1994，4: 35-7
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3.Tverskoy M，Shagal M，Finger J，Kissin I. Subarachnoid bupivacaine blockade decreases midazolam and thiopental hypnotic requirements. J Clin Anesth，1994，6: 487-90
4.Xiao WJ，Deng XM. The minimum alveolar concentration of enflurane for laryngeal mask airway extubation in deeply anesthetized children. Anesth Analg，2001，92: 72-5
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10.Eappen S，Kissin I. Effect of subarachnoid bupivacaine block on anesthetic requirements for thiopental in rats. Anesthesiology，1998，88: 1036-42

　　邓晓明，男，41岁，1982年毕业于武汉同济医科大学医疗系，现工作于中国医学科学院整形外科医院麻醉科，主任医师，硕士生导师。主持完成多项中国医学科学院和整形外科医院的研究课题，发表论文近40篇，获卫生部科技进步三等奖1项。现任本刊编委。