A Clinical Study of Total Intravenous Anesthesia with Propofol and Fentanyl in Laparoscopic Cholecystectomy<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

王力甚Lishen Wang, 赵红炜Haibo Huang，邹时宏Hongwei Zhao,李圣平 吴良泉 向强 祁会龙 李灿
湖北省荆州市中心医院麻醉科，荆州 434100
Department of Anesthesiology, Jinzhou Central Hospital, Hubei 434100

ABSTRACT

Objective: To study the application of total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol and fentanyl for larparoscopic cholecystectomy (LC).
　Methods: 80 cases of LC were randomly allocated into two groups: the combined intravenous and inhalation anesthesia (CIIA) group and the TIVA group. Midazolam 0.2mg/kg, propofol 2mg/kg and vecuronium 0.1mg/kg were injected intravenously for induction in both groups. Enflurane was inhaled in CIIA group, and the mixture of fentanyl 4μg/kg/h and propofol 8 mg/kg/h was infused in TIVA group to maintain anesthesia. BP, HR and SpO2 were monitored. The extubation time, the recovery profiles were recorded.
　Results: There were no significant differences in extubation and operation times, conscious recovery between two groups (P>0.05). HR, SBP, DBP at 10min following pneumoperitoneum and HR at the end of operation in CIIA group were significantly higher than the baselines (p<0.05) , whereas no significant changes occurred in TIVA group. The occurrence of nausea and vomiting was significantly lower in TIVA group.
　Conclusions: TIVA with propofol and fentanyl is a better technique for LC with stable hemodynamics, no pollution to the operation room.
　Key words: total intravenous anesthesia; propofol; fentanyl; cholecystectomy;larparoscopy

静脉-吸入复合全身麻醉是现代麻醉最为常用的方法，具有可控性强、安全有效等优点。但吸入麻醉药需经呼吸道进入血液循环，继而到达中枢神经系统才能发挥作用，而其排泄则大部分以原形经肺排出体外，因而既可刺激患者呼吸道，又污染手术室空气环境，危害医务人员的身体健康。异丙酚是起效快速、作用短暂的静脉麻醉药，连续输注具有血药浓度稳定、体内无蓄积等特点，适合施行全凭静脉麻醉。本文旨在探讨以异丙酚为主的全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术（LC）的有效性和安全性，并与静吸复合全身麻醉进行比较。

资 料 与 方 法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

病例选择：选择80例ASAⅠ～Ⅱ级因慢性胆囊炎和/或胆囊结石而行LC手术的患者作为观察对象。80例中男14例、女66例，年龄27～65岁。术前心肺、肝肾功能及血清电解质正常。根据是否应用吸入麻醉药而随机等分为静吸复合麻醉组（静吸组）和全凭静脉麻醉组（全静脉组）。两组年龄、体重无显著性差异（见表1）。
　　麻醉方法：术前30分钟常规肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。两组患者均用咪唑安定0.2mg/kg、异丙酚2mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg静脉快速诱导气管插管，继之接Ohmeda 210型麻醉机行机械通气（IPPV），潮气量设为8ml/kg、呼吸频率为12次/分。静吸组以安氟醚吸入维持麻醉；全静脉组用异丙酚8 mg/kg/h和芬太尼4μg/kg/h混合液Graseby3100微量泵持续静脉输注维持麻醉。术中SBP波动范围大于或等于基础值的15%以上时，调整微量泵的注药速度或安氟醚的吸入浓度。两组均以分次静脉追加1/ 3诱导剂量的维库溴铵来维持肌肉松弛。所有患者均术中接受12mmHg的腹内压。手术结束前5分钟停用麻醉药。术毕视情况以纳络酮或新斯的明拮抗芬太尼或维库溴铵的残余作用，符合拔管条件后拔除气管导管。
　　监测与评估指标：以芬兰Cardiocap II型多功能监测仪直接打印记录患者入室稳定10分钟（基础值）、气腹前、气腹后10min、气腹结束时和术毕的HR、SBP、DBP和SpO₂的值。记录拔管时间、拔管时清醒程度和随访结果。拔管时间指停止吸入或泵注麻醉药至拔除气管导管的时间。拔管时的清醒程度分为好（清醒并能准确按指令行事）、中（呼之睁眼并能按指令行事）或差（施加疼痛刺激方有反应，并能按指令行事）三个等级。术后24小时内采用单盲法随访患者，随访内容包括术中知晓、术中疼痛及术后恶心、呕吐的情况。
　　统计学处理：所有计量资料均用±s表示，计数资料用例数n表示。用统计分析软件SAS 6.03版作统计分析，其中组间均数差异用T-TEST、组内均数差异用方差分析、计数资料用卡方检验，P<0.05认为有显著性差异。

结　果

HR、SBP、DBP和SpO₂的变化见表2。手术时间、拔管时间、清醒程度及随访结果见表3。手术时间、拔管时间、清醒程度及随访结果比较，两组间比较无显著性差异（P>0.05）。静吸组在气腹后10min的HR、SBP、DBP及术毕HR明显高于其基础值（P<0.05）；全静脉组无明显变化。气腹后10min、气腹结束及手术毕，静吸组的HR均明显高于全静脉组（P<0.05）。全静脉组术后恶心呕吐发生率明显低于静吸组（P<0.05）。

讨　论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

在快速静脉诱导插管后，持续静脉滴注普鲁卡因、琥珀胆碱和哌替啶复合液的全凭静脉麻醉法曾在我国广泛应用，但由于其麻醉效能和可控性较差而逐渐被淘汰。静脉吸入复合全麻虽有较多优点，但吸入麻醉药会造成手术室空气的化学污染，而目前处理废气污染的方法又无法令人满意，因此，全凭静脉麻醉又得到人们的重视。
　　异丙酚具有优良的药代动力学特性，特别适用于短小手术的麻醉，是全凭静脉麻醉的理想药物。本文在时间较短的LC手术中，采用了异丙酚单次诱导加连续输注，并合用芬太尼的方法，取得了满意而稳定的麻醉效果，表现在拔管时间、拔管时清醒程度均与静吸复合麻醉无明显差异，说明这种全凭静脉麻醉的方法在临床上是可行的。观察还发现，静吸组在气腹后10分钟的HR、SBP、DBP明显高于其基础值，而全静脉组在术中、术毕的HR和BP均无显著变化。这些结果说明，与传统的静吸复合全麻相比，作者所采用的全凭静脉麻醉更有利于术中血压和心率的稳定。此外，全静脉组术后的恶心呕吐率也明显低于静吸组，与异丙酚的抗呕吐作用有关。
　　关于异丙酚的用药方案，临床研究较多，大多数为单次静脉给药后，继之以递减的速度来维持麻醉，如10/8/6输注法^[1,2]，从而使异丙酚血药浓度维持在较恒定的水平。由于异丙酚本身没有明显镇痛作用，因此，需与强效镇痛剂联合应用才能满足临床麻醉的要求。研究证实，联合应用芬太尼可减少术中异丙酚的用量，当血浆芬太尼浓度为1.5ng/ml时，术中需异丙酚7.5mg/kg/h维持；芬太尼为3.0ng/ml时，需5.7mg/kg/h；芬太尼为4.5ng/ml 时，仅需4.9mg/kg/h ^[3]。本研究未监测芬太尼的血药浓度，但异丙酚的平均用量达8mg/kg/h，高于上述研究结果。我们认为，单位时间内使用较大剂量的异丙酚合并小剂量芬太尼，有利于减轻LC手术中的应激反应，维持麻醉和血液动力学的稳定，但这一用药配方是否最佳尚有待进一步研究。
　　术中知晓是此种全凭静脉麻醉中需注意的问题。由于异丙酚的遗忘作用较轻，而咪唑安定则具有较强的顺行性遗忘作用，两者合用可取长补短，有利于消除知晓 ^[4,5]。本研究在作小规模预试验以确定麻醉配方时未用咪唑安定，结果所有5例患者在回病房后均反映有术中知晓。咪唑安定可致术后迟发性镇静，尤其当手术时间超过1小时以上时^[6]，应引起注意。本研究仅将其作为诱导用药，而不用作维持，有利于术后的快速苏醒。
　　综上所述，本全凭静脉麻醉法用于腹腔镜胆囊切除术，具有麻醉效果满意、血液动力学稳定、术后恶心呕吐率低、无手术室化学污染等优点，不失为本类手术一种安全、有效、且为医护人员所乐意接受的麻醉方法。

参考文献
1. Roberts FL. Dixon J, Lewis GTR, et al. Induction and maintenance of propofol anesthesia: a manual infusion scheme. Anesthesia 1988;43 (suppl):14-17.
2. 黄宇光, 罗爱伦主编. 21世纪医师丛书-麻醉科分册.第一版.北京:中国协和医科大学出版社.2000: 68-75.
3. Han TH, Kim DW, Kil HY, et al. The effects of plasma fentanyl concentrations on propofol requirement, emergence from anesthesia, and postoperative analgesia in propofol-nitrous oxide anesthesia. Anesth Analg 2000; 90:1365-1371.
4. Nuotto EJ, Kortilla KT, Lichtor JL, et al. Sedation and recovery of psychomotor function after intravenous administration of various doses of midazolam and diazepam. Anesth Analg. 1990, 72: 265.
5. Short TG, Chui PT. Propofol and midazolam act synergistically in combination. Br J Anesth. 1990, 64: 45.
6. Persson MP, Nilsson A, Hartvig P, et al. Pharmacokinetics of midazolam in total IV anesthesia. Br J Anesth. 1987,59:548-556.