Influence of Desflurane Anesthesia on Stress Responses During Craniotomy  
罗　芳 博士研究生　Fang Luo
王恩真 教授　Enzhen Wang
王保国 教授　Baoguo Wang
陈新中 主治医师 Xinzhong Chen 
中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京100050 Department of Anessthesthesiology ,Beijing Tiantan Hospital , Capital University of Medical Sciences , Chinese Academy of Medical Sciences , Beijing , 100050


　　　　　　　　　　ABSTRACT  
　Objective : To observe the stress responses during craniotomy with desflurane anesthesia.
　Methods :12 patients scheduled for selective craniotomy were induced with propofol , fentanyl , and vecuronium and maintained with desflurane inhalation (1MAC).Mean arterial pressure (MAP) and heart rate(HR) were monitored continuously during craniotomy . Plasma concentrations of plasma rennin activity (PRA),angiotensin I(AII) ,angiotensin II(AII) , cortisol (COR), adrenocorticotropic hormone(ACTH) , and aldosterone (ALD) were measured with radioimmunoassay before induction , after intubation , during skull opening , tumor removing, and dura suturing, respectively .
　Results : Plasma concentrations of AI increased significantly during anesthesia and operation compared with baseline (P<0.05 ).PRA and AII increased during craniotomy , but no significant difference （P>0.05）. ACTH and ALD didn't change significantly . COR slightly decreased  （P>0.05）.No significant changes were observed in MAP and HR .
　Conclusions :It's concluded that 1.0 MAC is a suitable concentration of desflurane in neurosurgery with stable hemodynamics and mild neuroendocrine stress responses caused by anesthesia and neurosurgical surgery .
　Key Words : Desflurane ; Stress Response ; Craniotomy


　　手术和麻醉均可导致机体产生一系列神经内分泌应激反应，表现为交感--肾上腺髓质兴奋和垂体--肾上腺皮质分泌增多，并由此引起循环、呼吸及代谢等各方面的变化^[1]，导致围术期并并发症的发生。目前关于颅脑手术中应用地氟醚维持麻醉围手术期应激状况如何国内外尚为见报道。我们对此进行了研究。
 　　　　　　　　　　　　　材料和方法
　　1． 病例选择：神经外科幕上占位性病变，择期行颅脑手术患者12例，其中男7例，女5例，ASA I-II级，年龄24-46岁，体重54-87Kg，术前均无内分泌急代谢系统疾病。
　　2． 麻醉方法：麻醉诱导采用芬太尼2uk/kg、维库溴安0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg 依次静脉注射，气管插管后行控制呼吸，使呼气未 CO₂分压保持在4.2-4.6kPa。低流量持续吸入地氟醚（优宁，捷利康公司，英国）维持麻醉，氧流量0.3-0.5L/min。用Datex 麻醉气体监护仪持续监测地氟醚吸入和呼出浓度，维持地氟醚呼出浓度6.0±0.2%（约1MAC）。术中辅以维库溴胺维持肌松。Datex 监护仪持续监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO₂ 。
    3． 检测方法：分别于诱导前、诱导插管后、锯颅骨、取瘤、缝硬膜时经桡动脉各取血8ml，其中4ml注入检测肾素活性（PRA）、血管紧张素I（AI）、血管紧张素II（AII）的冰水浴冷却的酶仰制剂抗凝管内，剩余的4ml注入检测醛固酮（ALD）、皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）的抗凝管内，混均，4℃低温离心，分离血浆储于-20℃低温冰箱待测。全部血浆采用中国科学院上海原子能研究所生产的放射免疫γ记数器，北京北方生物技术研究所生产的放射免疫测定盒检测^[2]。
    4． 数据处理：所有数据均用均值±标准差表示，用SPSS软件进行双因素方差分析，P<0.05为有显著性差异。

结　果
    12例患者麻醉过程平稳，循环无大的波动（P>0.05），ECG无异常。
    AI于诱导插管后、锯颅骨、取瘤、缝硬膜期间分别高于基础值212%、136%、121%、218%（P<0.05）。PRA和AII术中均较麻醉前升高，但无统计学差异（见表1）。ALD和ACTH无明显变化，COR术中轻度下降（P>0.05）。

　　讨　论
　　神经外科颅脑手术和麻醉期间，许多操作均可引起强烈的应激反应，例如气管插管、上头架、切皮、锯颅骨、剪缝硬膜、缝皮等^[3]。应激反应的基本特点机体代谢率增加，蛋白质分解加快和能量需求增加。持续的高代谢状态严重影响心血管系统、呼吸系统、肾脏、肝脏、胃肠道等重要脏器的功能，很可能最终引起多脏器功能衰竭。因此麻醉与手术期间的应激反应不容忽视，正确选择和使用各种麻醉药物，维持麻醉平稳，降低应激反应至关重要。
　　本研究选择颅脑手术及麻醉期间几个有代表性的阶段，测定目前认为能够反映应激反应程度的几种激素和神经递质水平，旨在评价新型吸入麻醉药--地氟醚在颅脑手术中的应用价值。
　　研究结果表明，AI于诱导插管后、锯颅骨、取瘤、缝硬膜阶段较基础值增高有统计学意义，PRA和AII有所升高而无统计学差异。血浆中的血管紧张素原在肾素的作用下产生十肽的AI，AI通过肺循环时在血管紧张素转化酶（ACE）的作用下水解产生四肽的AII。对于体内大多数组织细胞来说，AI是不具有生理活性的，AII则有明显的生理活性。AII可使全身微动脉平滑肌收缩；可与交感缩血管钎微末梢上的突触前血管紧张素受体结合，起突触前调制作用，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加；可作用于下丘脑第三脑室前腹侧区域的血管紧张素受体，使交感缩血管活动加强；还可使血管升压素和ACTH的释放增加。近年来研究表明^[4]，脑实质损伤可致AII增多。AII能够通过薄弱的血脑屏障，使伤区脑血管收缩，进一步加重脑缺血和脑损伤。本研究结果提示诱导插管后、锯颅骨、取瘤、缝硬膜期间AI上升，而AII升高幅度较小，可能由于地氟醚麻醉降低了ACE 的活性，因而仰制AI向AII 转化。这一结果对颅脑手术较为有利，有利于围术期脑保护，适用于颅脑手术。ALD和ACTH无明显变化，COR术中轻度下降，但均无统计学差异。表明芬太尼和异丙酚静脉诱导地氟醚吸入麻醉能够抑制插管反应和术中不良应激反应。
　　综上所述，颅脑手术中1MAC地氟醚维持麻醉，循环平稳，应激反应轻微，值得临床应用。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1． 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版， 北京：人民卫生出版社，1997，114-117.
2． 张淑珍，周晓丽，王恩真，等.脑干手术全静脉麻醉中保留自主呼吸应激反应的变化.中华麻醉学杂志，1999；19：140-142.
3． Mustaki JP , Bissonnette B, Archer D, et al . perioprative risks in cerebral aneurysm surgery. Ann Fr Anesth Reaim , 1996；15（3）:328-337.
4． 张志文，易声禹，张翔. 心房肽血管紧张素II与重型颅脑损伤关系. 中华神经外科杂志，1996；12：194.


　　王恩真，1936年生。首都医科大学麻醉学教授、博士研究生导师。现任北京麻醉专业委员会主任委员、北京中医药研究开发协会麻醉专业委员会会长、本刊主编、《中华麻醉学杂志》、《中国麻醉与镇痛杂志》编委。《神经外科麻醉学》主编。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />