Clinical Observation of Laparoscopic Cholecystectomy with Different Intraabdominal Pressures<?;xml:namespace prefix="o" ns="urn:schemas-microsoft-com:office:office"/><?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

闫相华 冯　杰 张甲平 卢安东 余尚华
解放军第十八医院 麻醉科，新疆叶城县844900
Xiang-hua Yan, Jie Feng, Jia-ping Zhang, An-dong Lu Shang-hua Yu
Department of Anesthesia, the 18th Hospital of PLA, Ye-cheng 844900, Xinjiang, China

ABSTRACT

　　Objective：To observe the influence of different intraabdominal pressures on patients during laparoscopic cholecystectomy.
　　Methods：80 patients undergone larparoscopic cholecystectomy were randomly allocated into two groups to receive 1.3-1.9 kPa (in group A) or 2.0～2.5kPa (in group B) intraabdominal pressure during operation. Airway pressure (Paw), SpO₂, PetCO₂, MAP and HR were measured and arterial blood gas was analyzed before, during and after pneumoperitoneum, respectively.
　　Results：Paw and PetCO₂ were higher in group B than group A at 30 minutes with pneumoperitoneum (P＜0.01) while PH and SaO₂ were lower(P＜0.01).
　　Conclusion：Pneumoperitoneum with 1.3～1.9kPa was able to avoid the adverse influence on the respiratory and circulatory systems.
　　Key word：Laparoscopic cholecystectomy; Intraabdominal pressure; Pneumoperitoneum
　　Corresponding author：Xiang-hua Yan; Department of Anesthesia, the 18th Hospital of PLA, Ye-cheng 844900, Xinjiang, China

　　随着腹腔镜胆囊切除术（LC）的广泛开展，人们对LC手术的机体影响认识也越来越广。本文就LC手术时不同的腹内压对病人呼吸、循环及血气的影响进行探讨。

资料及方法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1. 一般资料
　　选择ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行LC手术的病人80例，按不同气腹压随机分为两组（n=40）。A组：男21例，女19例，年龄21～66岁，体重41～66kg，气腹压力为1.3～1.9kPa； B组：男25例，女15例，年龄23～63岁，体重39～64kg，气腹压力为2.0～2.5kPa。两组术前B超检查诊断为慢性胆囊炎、胆石症。心肺肝肾功能正常，ECG 检查正常。
2．麻醉方法
　　术前肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后开放静脉输注乳酸钠林格液，充分吸氧祛氮后静脉注射硫喷妥钠4～6mg•kg^-1、氟哌啶0.1 mg•kg^-1、芬太尼2.0μg•kg^-1、琥珀胆碱2 mg•kg^-1诱导行气管插管，1%普鲁卡因200ml内加芬太尼0.2mg、琥珀胆碱200mg静滴并吸入0.5～1.5%异氟醚维持麻醉。用Drager麻醉机行机械通气，设定潮气量为8～12ml•kg^-1，呼吸频率为10～12次/分，吸呼比为1:1.5～1:2，并监测气道压（Paw）。用惠普-71034多功能监护仪持续监测脉搏氧饱和度（SpO₂）、呼吸末二氧化碳分压（PetCO₂）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）。均用VITAL/TEL气腹机，A组维持气腹压力在1.3～1.9kPa，B组维持在2.0～2.5kPa，平均气腹时间85±23min。
3．观察指标
　　分别气腹前、气腹后30min、术毕30min共3个时点抽取动脉血行血气分析，同时记录Paw、SpO₂、PetCO₂、MAP、HR等参数。
4．统计分析
　　所有数据用均数±标准差表示。组间比较采用配对t检验；组内比较采用方差分析。P＜0.05认为有明显差异。

结　果

　　1．两组病人血流动力学变化见表1。气腹前各参数无明显差异（P＞0.05）；气腹后30min，B组SpO₂、MAP明显降低（P＜0.05），HR明显升高（P＜0.05）。
　　2. 两组病人呼吸系统的变化见表2。气腹后A组气道压明显升高（P＜0.05）；B组Paw、PetCO₂显著高于A组（P＜0.05）。
　　3．两组病人血气分析的变化见表3。与气腹前比较：A组气腹后30min时PH及SaO₂明显降低（P＜0.05），B组术毕30min时PH及PaO₂显著降低（P＜0.01）；与A组比较：气腹后30min B组PH、PaO₂、及SaO₂明显降低（P＜0.05），PaCO₂却显著升高（P＜0.01）。

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讨　论

　　LC手术时，人工气腹后可使腹内压升高，膈肌上抬而使肺顺应性下降，潮气量减少，呼吸死腔量增大，PetCO₂和PaCO₂明显升高，CO₂再经腹膜吸收等诸因素都可促使气腹后出现高碳酸血症，且腹内压升高使肺内分流增加、静脉回流减少而使血压下降^[1]。有人认为^[2]在LC手术中及机械通气的条件下，CO₂气腹主要影响到呼吸动力学的参数，会使气道平均压、食道内压、吸气峰压、呼吸驱动力等明显增高。动物实验也发现^[3]，腹腔内充入CO₂ 1小时，心搏量自35.5±3.5ml降至28.6±2.2ml，心率自157±10次/min增至181±11次/min。腹腔内压维持在2 kPa时，CI可减少30%^[4]。本文对各时点参数分析结果表明，A组所选的腹腔内压力对呼吸、循环及血气虽说也有不同程度的影响，但较B组却小得多，与推荐使用的压力相符^[1]。表明LC手术时不同的气腹压对病人的影响不同。
　　综上所述，LC手术时，选择合适的气腹压力对稳定循环系统及呼吸系统的保护具有重要的意义。本文结果提示，CO₂气腹压维持在1.3～1.9kPa时能有效避免高气道压对病人呼吸及循环的影响，只要加强术中通气的管理及保证足够的肺泡通气量，加强血氧饱和度及有条件时血气分析的监测就能够保证手术顺利进行和病人生命体征的平稳。同时建议，术后应常规经鼻导管低流量持续吸氧，对CO₂气腹后引起的PH值下降及高碳酸血症的纠正都有一定的好处。

参考文献

1. 刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学,第二版.北京:人民卫生出版社,1997,798
2. 徐世元,刘辉,许平,等.腹腔镜胆囊切除术中不同剂量维库溴铵对呼吸动力学与通气功能的影响.中华麻醉学杂志.2003,23(2),87～89
3. 张延龄,摘译(英).腹腔内充入CO₂和心肺功能.国外医学外科分册.1993,14(1),40
4. 孙诚谊,摘译(英).腹腔镜胆囊切除术时的心血管变化.国外医学外科分册.1993,14(2),106