Clinical Observation of Continuous Infusion of  Atracurium in Patients Receiving Total Intravenous Anesthesia <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邹伟1  高春霖2  薛玉良3
1中国石油天然气集团公司中心医院麻醉科, 廊坊065000；
2天津医科大学第二医院麻醉科，天津300211；
3泰达国际心血管病医院麻醉科，天津300457
Wei Zou*, Chun-lin Gao**, Yu-liang Xue#.
*Department of Anesthesiology, Central Hospital of China National Petroleum Corporation, Langfang 065000, China
**Department of anesthesiology,The Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China
# Department of anesthesiology,TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin 300457, China

ABSTRACT

Objective: To examine the average infusion rate necessary to maintain approximately 90 %～99 % T₁ suppression of homemade atracurium after a single bolus and followed by continuous infusion under total intravenous anesthesia.
　　Methods:  80 patients undergoing elective surgical procedures were anesthetized with intravenous propofol and fentanyl. All patients received homemade atracurium 0.5mg•kg^-1 to facilitate intubation. The infusion was started when T₁  return to 25%. During surgery, the infusion rate was regulated to maintain about 90 %～99 % T₁ suppression. The infusion was discontinued approximately 20-min before the termination of operation. The average infusion rate necessary to maintain approximately 90 %～99 % T₁ suppression was calculated. Onset time and duration of action of initial dose were recorded. Post tetanic count (PTC ) was used when no response to TOF stimulation. Recovery index and extubation time were observed after infusion. Double burst stimulation (DBS) and TR were registered during extubating.
　　Results: The average infusion rate was 5.1±0.4μg•kg^-1•min^-1 (0.20±0.02mg•m^-2•min^-1 ). Onset time and duration of action of initial dose were 203±47 s and 41.5±4.5 min, respectively. A close linear relation was found between T₁ and the square root of  PTC （γ=-0.921, P<0.001）. After termination of infusion, recovery index was 14.9±3.7 min, extubation time was 44.1±6.1 min, and the DBS ratio was significantly correlated to the TR ratio （γ=0.930, P<0.001）.  
　　Conclusions: With proper, optimal and quantitative measurement of neuromuscular transmission, homemade atracurium has proved eminently suitable for administration by infusion for surgical procedures.
　　Key words: Atracurium; Continuous infusion; Total intravenous anesthesia
　　Corresponding author: Wei Zou; E-mail: naonao0913@sina.com

阿曲库铵（卡肌宁）进入临床已超过20年，国内外报道很多。本研究旨在检测验证国产阿曲库铵的临床效价，探讨在全凭静脉麻醉下持续输注阿曲库铵的可能性及平均输注速率，为临床应用提供可信依据。

临　床　资　料　与　方　法<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1. 一般资料 
　　择期全麻手术患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，男56例，女24例，年龄18～60岁，体重45～80 kg。术前各项常规化验检查正常，心、肺、肝、肾功能无异常，无神经肌肉传导功能障碍性疾病，术前未用影响神经肌肉传导功能的药物。手术涉及颅内、头颈部、胸壁、上腹部及耳鼻喉科。
　　2. 麻醉与监测 
　　麻醉前30 min 肌注阿托品0.5 mg。入手术室后开放左侧肘正中静脉以固定给药部位。麻醉诱导采用咪唑安定0.04～0.05mg•kg^-1，芬太尼2～4μg•kg^-1，异丙酚1～1.5 mg•kg^-1静脉注射。病人入睡后匀速推注国产阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)0.5mg•kg^-1，20 s注毕，采用四个成串(TOF)刺激模式监测神经肌肉传递功能，待T₁降至对照值的5 %以下时行气管内插管。气管插管后接麻醉机间歇正压通气，维持PetCO₂ 4.6～5.6 kPa，持续输注异丙酚6～10mg•kg^-1•h^-1，必要时单次追加静注芬太尼1～2μg•kg^-1/次。TOF无反应期采用PTC模式，每8 min进行一次。待T₁恢复至对照值的25 %时开始持续输注阿曲库铵维持肌松，设定初始速率为5μg•kg^-1•min^-1，待T₁再次降至对照值的10 %以下时，调整输注速率以维持T₁于对照值的1 %～10 %，术毕前20 min停止输注，任其自然恢复，术毕停止异丙酚输注。拔管时加入DBS模式，待病人TR(T₄/T₁)>70 %、潮气量大于400 ml、能够呼之睁眼并持续抬头5秒以上，即可常规吸痰拔除气管导管。计算维持T₁ 90 %～99 %抑制所需的国产阿曲库铵的平均输注速率。同时记录诱导剂量阿曲库铵起效时间(T₁消失或达最大阻滞时间)、临床作用时间(T₁恢复至对照值的25 %时间)、TOF无反应期PTC与T₁首次出现时间。输注停止后记录恢复指数(持续输注停止后T₁由对照值的25 %恢复至 75 %的时间)、拔管时TR值(T₄/T₁)、DBS值(D₂/D₁)及停止输注至拔管时间。肌松效果由手术医师评定，肌松效果良好，对手术无干扰为优，有干扰可接受手术为良，不能接受手术为差。术中连续监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、PetCO₂及鼻咽部温度，病人维持鼻咽温度于36～37℃，手术室温度调节在26～27℃间，全部静脉液体及冲洗液均水浴加热至36～37℃，以尽可能降低体温对阿曲库铵代谢的影响。
　　3. 统计分析 
　　所有数据以均数±标准差(±s)表示。分别用统计分析软件SPSS 12.0和数学软件MATLAB 6.5对上述观察指标进行描述性统计分析，P＜0.05为统计学显著差异。

结   果

1. 阿曲库铵0.5mg•kg^-1静脉诱导起效时间为203±47s，临床作用时间41.5±4.5min(见表1)。注药前后血流动力学稳定(见表2)。术中肌松效果优74例，良6例，差0例。术后常规随访，全组病人均无再箭毒化表现。
　　2. 维持满意肌松国产阿曲库铵术中持续输注速率为5.1±0.4μg•kg^-1•min^-1(0.20±0.02mg•m^-2•min^-1)。停药至拔管时间44.1±6.1min，拔管时TR值0.72±0.03，DBS值0.77±0.04。
　　3. 无反应期PTC与T₁首次出现时间之间及拔管时TR值与DBS值之间均显著相关，表达为：t = 15.04-4.78(r =-0.921，P<0.001) DBS = -0.01+1.09×TR (r = 0.930，P<0.001，见图1，2)。

讨   论<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

阿曲库铵在体内不依赖肝肾代谢，主要经过特殊的 Hofmann 降解，降解产物无肌松作用。其独特的灭活方式，使之成为一种适于持续输注给药的非去极化肌松药。目前非去极化中短效肌松药多采用单次静脉注射给药，术中肌松程度不稳定，持续输注给药，血药浓度可维持在相对恒定水平，根据手术时间长短，随时调控。本研究中采用持续输注的方式维持术中肌松，计算出的平均输注速率、术中肌松满意程度、拔管条件、血流动力学稳定性与文献报道进口产品相近 ^[1～4]。
　　本研究采用的TOF肌松监测模式是目前临床广泛应用的神经肌肉传递功能监测方法，缺点是不能监测深度神经肌肉阻滞，监测神经肌肉阻滞后恢复过程的敏感性仍嫌不够。因此我们在研究中分别加入了PTC及DBS刺激模式。其中PTC刺激模式用于深度肌松TOF无反应时，PTC值越小，表示阻滞程度越深^[5，6]。本研究PTC 与TOF刺激下T₁首次出现时间两者之间呈高度负相关，提示根据PTC值还可预测TOF刺激肌颤搐出现时间，根据本试验结果，若测定PTC值为1，大约10 min后神经肌肉接头将对TOF刺激出现反应。因此我们在持续输注阿曲库铵期间，可根据PTC模式监测的结果，随时调整输注速率，控制术中肌松深度，便于安全地进行神经外科、显微外科或眼科等精细手术。
　　临床一般把TOF刺激下TR >0.7作为神经肌肉阻滞恢复的标准，近来Kopman等^[7]将神经肌肉阻滞恢复的标准调整到TR大于等于0.9，以进一步减少残余肌松引起的并发症，提高应用肌松药的安全性。本研究在神经肌肉阻滞恢复过程中加入DBS刺激模式，帮助测定肌松消退及判断残余肌松，以确保患者持续输注停止后不仅通气功能恢复正常，且充分恢复吞咽、咳嗽等气道保护功能。但本观察的预试验中绝大部分病人不易耐受DBS超强刺激，故在试验中仅记录拔管时DBS值。Nielsen和May^[8]在一项关于持续输注阿曲库铵（0.4mg•kg^-1•h^-1）的临床研究中发现DBS_3’3与TR之间存在显著的相关性，本观察结果与此相似。持续输注停止后，肌松恢复迅速而完全，拔管后全部病人均无再箭毒化表现。
　　综上所述，在肌松监测的指导下，持续输注国产阿曲库铵不但可以为手术提供稳定的、可控的肌肉松弛，而且输注停止后，神经肌肉传递功能恢复迅速而完全，提示持续输注阿曲库铵方法基本满足个体化用药原则的要求，可能成为保障病人安全、减少拮抗药物使用的较好选择。

参 考 文 献
1. d`Hollander AA, Hennart DA, Barvais L, et al. Administration of atracurium by infusion for long surgical procedures.Simple techniques for routine use. Br J Anaesth 1986;58:56s-59s
2. Bonsu AK, Viby-Mogensen J, Fernando PUE, et al. Relationship of post-tetanic count train-of-four response during intense neuromuscular blockade caused by atracurium. Br J Anesth 1987;59:1089-2
3. Eagar BM, Flynn PJ, Hughes R. Infusion of atracurium for long surgical procedures. Br J Anaesth 1984;56:447-51
4. Pedersed NA, Ostergaard D, Olsen JS, et al. Infusion of mivacurium and atracurium guided by manual tactile evaluation. Vgeskr Laeger  2000;162(48):6532-5
5. Viby-Mogensen J. Neuromuscular Monitoring (chapter 39). In: Miller RD, Anesthesia, Fourth edition. New York: Churchill Livingstone Inc. 1994:731-1361
6. El-Orbany MI,Joseph NJ, Salem MR. The relationship of posttetanic count and train-of-four responses during recovery from intense cisatracurium-induced neuromuscular blockade. Anesth Analg 2003;97(1):80-4
7. opman AF, Yee PS,Neuman GG. Relationship of train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology 1997;86(4):765-71
8. Nielsen HK, May O. Double burst stimulation for monitoring profound neuromuscular blockade: a comparison with posttetanic count and train of four. Acta Anaesthesiol Belg 1994;43(4):253-7<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

　　邹伟，男，1971年9月生。中国石油天然气集团公司中心医院麻醉科主治医师，硕士研究生。近年来发表论文3篇，参编专著1部。