PercuTwist: A New Single-dilator Controlled Rotating Percutaneous Tracheostomy<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

孟　赜  王　强  郑　一  周建新
首都医科大学附属北京天坛医院ICU，北京610041
Ze Meng, Qiang Wang, Yi Zheng, Jian-xin Zhou
ICU, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China

ABSTRACT

　　A new single-dilator percutaneous tracheostomy technique (PercuTwist) was introduced.  Less tissue injury and bleeding was observed during operation, and it is easy to control the process of dilation and placement of tracheal tube.  There have been reported that PercuTwist technique can be used safely at bedside in critical care patients in ICU.
　　Key words: Percutaneous tracheostomy；Technique
　　Corresponding author: Jian-xin Zhou；E-mail: jianxinz@yeah.net

　　气管切开是建立人工气道的常用途径之一。标准的外科气管切开方法在1909年被Jackson确立以来，已有近百年的历史^[1]。自Ciaglia^[2]在1985年改进了经皮气管切开(造口)术(Percutaneous tracheostomy，PT)的近20年来，经皮扩张气管切开(造口)术(Percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)以其操作方便，时间短，可在床旁实施，免入手术室及转运，出血量少，价格便宜等多种优点，成为较传统外科气切更具吸引力的一种选择^[3]。根据扩张气管前壁所采用的方法不同，PDT又分为导丝扩张钳技术(GWDF)、改良单步扩张技术(Blue Rhino)、以及经喉气切技术(TLT)等。2001年，德国Rsch公司推出了一种新的PDT技术，即经皮旋转扩张气管切开(造口)术。这种技术是以一个带有螺纹的锥形扩张器，一次性旋转扩张气管前软组织及气管壁。我们在借鉴GWDF操作经验的基础上，成功进行了非纤维支气管镜监视下的经皮旋转扩张气管切开(造口)术，并在拔管后进行了支气管镜检查，现报道如下。
一、病例介绍

　　患者男性，32岁，因左侧肢体麻木2年，以“延髓颈髓交界区占位”入院行肿瘤切除术，术中诊断为“胶质瘤”。术后返回ICU，气管插管未拔。患者2小时后清醒，生命体征稳定，但是咳嗽和咽反射恢复较差。经过20小时观察，恢复仍不满意，精神弱，分泌物排出困难，听诊双肺痰鸣音较多，吸痰困难，血氧饱和度持续下降，PaO₂最低55-60mmHg，PaO₂/FiO₂<200，进行机械通气支持。分析患者神经功能恢复所需周期较长，气道管理困难，在ICU行床旁气管切开术。在患者家属知情同意后，我们采用了德国Rsch公司生产的PercuTwist气管切开组套。患者经气管插管吸入高流量氧气，取标准气切体位，常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，辅助异丙酚镇静。选择第2-3气管软骨环之间为穿刺点，先做一8mm正中横行皮肤切口(图1-1)，血管钳轻轻分离皮下组织，止血后，将气管插管拔出至距门齿18cm处。一手确认气管位置，另一手持穿刺针，小鱼际以胸骨为支点，穿刺针尖端略指向患者足端，双手配合将穿刺针及其套管插入气管(图1-2)。确认未刺及气管插管，回抽可见气体后，沿穿刺针方向置入套管并拔除穿刺针。沿套管送入导丝(图1-3和图1-4)，再拔除套管，将浸水活化润滑后的经皮旋转扩张器沿导丝旋入。扩张器尖端略指向患者足端，顺时针旋转逐渐扩张气管前软组织和气管前壁(图1-5和图1-6)。边旋转边略上提，由助手随时确认导丝能够在扩张器中自由滑动，直至扩张器旋入到穿刺深度后，逆时针旋出扩张器。窦道内未见明显出血，且未完全闭合。沿导丝将气切套管和其内的插入扩张器一起置入(图1-7)，就位后，取出插入扩张器和导丝(图1-8)，导丝无明显弯曲及打折。将套囊充气并固定套管。手术自切皮至套囊充气共计12分钟，出血少。患者于3日后脱离呼吸机，20日后拔除气切套管(其间过渡金属气切套管约1周)，22日后行纤维支气管镜检查，可见: 气管前壁插管伤口尚未完全愈合，未见气管后壁损伤及狭窄，气管下段相当于气切套管顶端可触及处的前壁黏膜有一处破溃分析可能为金属套管尖端摩擦所致(图2-1和图2-2)。患者此后顺利康复出院。

二、讨 论
　　PDT主要包括四个步骤: (1)气管穿刺；(2)置入导丝；(3)扩张穿刺入路；(4)置入气管切开套管。根据扩张穿刺入路所采用的方法不同，PDT又分为导丝扩张钳技术(GWDF)、改良单步扩张技术(Blue Rhino)、以及经喉气切技术(TLT)等。其中在国内应用比较广泛的是GWDF。其3.9%～4%的并发症发生率远远低于传统外科气管切开的18.9%^[4]。作者所在的北京天坛医院ICU和神经外科，近3年来已经采用GWDF技术进行气管切开约200例，尚未发现严重并发症^[5]。2001年，德国Rsch公司推出了一种更新的PDT技术，即经皮旋转扩张气管切开(造口)术(PercuTwist)。该技术于2002年底获得中华人民共和国医疗器械注册证，得以在国内合法使用。我们在GWDF操作经验的基础上，尝试了PercuTwist技术。在使用中我们体会到该技术具有如下特点:
　　1．组织损伤相对较小，出血量少。PercuTwist技术在扩张中由于扩张器持续压迫创面，出血很少，即使在切皮时有少量出血，也都能在置入扩张器后止住。而且取出扩张器后仍然无出血^[6,7]。Schiefner等[8]检测了气切手术前后患者的血红蛋白含量，PercuTwist术前为10.4 ± 1.8 g•dl^-1，术后为10.3 ± 1.9 g•dl^-1 ，而GWDF术前为 9.8 ± 0.8 g•dl^-1 ，术后为9.57 ± 1.4 g•dl^-1。此外，PercuTwist与其他PDT技术的对照研究也取得了比较统一的意见^[7,9,10]，故PercuTwist技术的出血量较少是基本可以达成共识的。
　　2．PercuTwist技术的扩张过程可控性较好。这是由于其扩张过程是逐渐进行的，并且扩张器直径与气切套管吻合良好^[10]。扩张后，PercuTwist技术的造口可保持其形状，相对不易闭合，有利于置入气切套管^[7]。
　　3．PercuTwist技术的旋转扩张器具有亲水性润滑涂层，浸水活化后可以减少与组织的磨擦，可能也是损伤较小的原因之一。
　　4．PercuTwist具有与气切套管匹配的插入扩张器，且弯曲度适中。有报道认为，PercuTwist的插入扩张器材料质地较软，头部伸出气切套管头端1.5～2厘米，且头部较尖，有亲水润滑涂层。因此在插入时，PercuTwist显得更为容易^[7,10]。但PercuTwist的插入扩张器直径偏小，与套管内径配合不紧密，引导作用受影响，因此不宜伸出套管头端过长。
　　5．PercuTwist固定气切套管的固定带更为人性化，其宽度较宽，两端以尼龙搭扣方式固定，使患者更加舒适，医生操作更加简便。

参 考 文 献<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

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