The Clinical Observation of Laryongoscopic Views by Left-Molar Approach<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

邓晓明　唐耿志　肖文静　罗茂平
佟世义　胥琨琳　薛富善
中国医学科学院 中国协和医科大学整形外科医院麻醉科 北京 100041
Xiaoming Dang; Gengzhi Tang; Wenjing Xiao et al.
Department of Anesthesiology, Plastic Surgery Hospital, The Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100041

Abstract

　　Objective：The purpose of this study was to compare the laryngeal views obtained with left-molar approach (LMA) and midline  approach (MA) using Macintosh blade during tracheal intubation.
　　Materials and methods：290 ASA status I～II patients undergoing general anesthesia and tracheal intubation for elective plastic surgery were observed in this study, with each patient served as his or her own control. In each patient, a standard curved Macintosh blade of proper size was first inserted into the vallecula in the midline as a conventional technique and then from the left molars along the left oral cavity under general anesthesia. The best laryngeal views obtained before and after optimal external laryngeal manipulation (OELM) with each approach were recorded in grade respectively.
　　Results：LMA significantly improved the grade of laryngeal views, OELM also significantly improved the grade of laryngeal views with the two approaches，and the best laryngeal views could be obtained in LMA with OELM. The frequency of difficult laryngoscopy was reduced in LMA.
　　Conclusions：LMA is a new simple, convenient approach to laryngoscopy. LMA with OELM could improve the laryngeal views in patients with difficult laryngoscopy, and it would provide us with an easy and reliable option.
　　Keywords：Tracheal intubation Laryngoscopy Left-Molar

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　　从正中位(Midline Approach，MA)途径显露喉部是临床上普遍使用的常规方法。但在一些特殊的条件下，如门牙脱落，唇腭裂病人，正中位的显露较为困难。Yamamoto等^[1]研究证实，采用从左侧磨牙置入喉镜的方法(Left Molar Approach, LMA)不仅是一种临床有效的新途径，还可以明显改善声门的显露情况，降低气管插管的困难程度。本文比较两种方法的声门显露情况，供临床参考。

一、临床资料与方法
1. 一般资料
　　290例ASAI、II级，无喉镜置入困难、上齿槽嵴裂以及牙齿脱落或松动的择期整形外科全麻手术病人，男167例，女123例；年龄2月～46岁，体重5.5～80Kg，身高55～180cm。
2. 麻醉方法
　　术前常规禁食禁水，术前半小时肌注咪唑安定0.1mg/kg（最大用量5 mg）和东莨菪碱0.01mg/kg（最大用量0.3 mg）。入室后监测无创血压、ECG和SpO₂，建立静脉通路。面罩吸纯氧去氮5分钟，静注异丙酚2.0～2.5mg／kg，芬太尼1～2ug／kg及维库溴铵0.1mg／kg或琥珀胆碱1.5mg／kg行麻醉诱导;不合作小儿入室后先以2.5%氟烷或3%异氟烷加60%氧化亚氮行快速吸入诱导，意识消失后建立静脉通路并按上述方法行静脉诱导。
3. 观察项目
　　选择合适的Macintosh标准弯喉镜片，先按常规方法置入口腔后于正中位向会厌谷推进、上提，在声门显露达最大程度后以右手于颈前环状软骨至舌骨区域，向背侧和头顶方向推压喉部(Optimal External Laryngeal Manipulation，OELM^[2])，分别记录OELM前后声门的显露情况，然后迅速退出喉镜，从左侧口角上下磨牙间重新置入，并沿左侧舌体扁桃体沟推进至会厌谷，显露声门再次记录OELM前后声门的显露情况。观察完毕后，于左侧磨牙位完成气管内插管，必要时实施OELM。操作中避免扭转病人头部且整个操作过程不超过30秒。遇有SpO2下降或一时难以完成插管等情况时立即停止操作，加压给氧或选择其它方法完成插管。分别记录完成气管插管时的喉镜显露途径和实施气管插管次数以及使用的非常规方法。操作均由有五年以上工作经验的主治医师实施。
　　喉部视野的分级判定方法详见表1，其中喉部视野1，2级属正常气管插管；4～6级者为困难气管插管。

4. 统计分析
　　所有数据均应用SPSS for Windows Vresion10.0 (SPSS Inc.,Chicago,IL)进行非参数统计分析，其中MA和 LMA之间以及各自于OELM前、后喉部窥视效果的比较采用配对资料的Wilcoxon秩和检验；各种显露级别以及困难插管率的比较采用配对χ２（McNemar）检验，P＜0.05为差异有显著性意义。

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二、结　果
　　在MA和LMA，实施OELM后喉部视野均得到明显改善，且不论在OELM前或后，LMA均使之相应地较在MA显著改善(表2)，而且在实施OELM以前即已接近在MA实施OELM后方能达到的显露效果。，LMA在实施OELM前后均能明显降低困难气管插管的发生率（图1）。
　　本组共288例病人在LMA或LMA+OELM下完成气管插管，其中一次完成插管282例，2次完成4例，多次完成者2例；1例用经口纤维光导可塑性硬芯喉镜引导完成插管；1例鼻插管病人，由于膨隆的舌体阻挡了舌钳的操作，改为MA完成气管插管。

三、讨　论
　　正中位显露声门是临床上常规使用的方法。在唇腭裂及门齿脱落的病人手术时，喉镜较易落入腔隙中，导致声门显露和气管插管的困难；而门齿松动的病人使用正中位显露声门时，容易出现牙齿的损伤和脱落。因此，寻找一种新的声门显露途径来解决一些特殊的病人群具有一定的临床意义。既往的研究表明，在MA喉部显露发生困难时，采用从右侧磨牙置入直喉镜的方法可有效降低困难插管的发生率^[3,4,5,6]，但该方法不仅需要助手帮助显露口角，同时口腔内视野较小，临床应用较为困难。LMA则有效地避开了口角软组织对喉镜和插管操作的影响，扩大了显露视野。Yamamoto等^[1]研究发现，LMA能明显改善喉部显露视野，降低困难气管插管的难度。本观察也证实，LMA是一种操作简单、方便实用的新方法。尽管膨隆于镜片右侧的舌体在一定程度上影响插管操作，但由于口腔内显露区域较大，多数病人均可顺利完成气管插管。
　　意外困难气管插管是临床麻醉过程中经常遇到的问题，采用相对简单、安全实用的方法来改善喉部显露视野，提高插管成功率在临床麻醉中具有十分重要的意义。临床观察已经证实OELM是一种改善常规喉镜显露视野有效方法，已得到了广泛的应用。本研究还证实，无论是否实施OELM，LMA都能使喉部视野得以明显改善。其中以LMA+OELM的效果最为理想，可使困难气管插管的发生率从13.8%下降到2.0%，是迅速解决意外困难气管插管的最新有效方法之一。
　　多年来，喉镜的声门显露情况广泛使用Cormack&Lehane^[7]的评定标准。为了便于临床观察和比较，我们采用了六级的评定标准。在临床工作中，我们注意到一些喉镜显露下仅能见到会厌尖端的病人，气管插管的困难度较大，使用管芯盲探等常规方法难以奏效，多数病人需要借助纤维气管镜等特殊设备的帮助才能完成气管插管。而喉镜显露下能见到大部或全部会厌的病人，气管插管的困难度相对较小，有一定经验的麻醉医生使用管芯盲探等常规方法多可完成气管插管。Samsoon 和Young^[8]的前瞻性研究证实，只有在喉镜显露下仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而WILLIAMSON^[9]则认为，应根据喉镜显露会厌和会厌尖端的不同将Cormack III级分为III¹⁺和Ⅲ²⁺。因此，本观察中我们将喉镜显露下仅见会厌尖端及可见部分和全部会厌分为不同的级别。
　　临床研究已经证实，不论病人骨性结构异常与否，舌体的相(绝)对肥大是造成在MA喉部显露困难的常见原因^[3]。因此，减少和消除舌体的影响就能改善声门的显露情况。与MA比较，在LMA因镜片是沿左侧舌体扁桃体沟向会厌谷推进，避免了舌体停留于镜片前方，会厌被舌根挤向咽后壁的程度相对减少；由于视线从正中门齿处移至磨牙前方，其位置的相对降低使上颌骨结构侵入视线的部分相对减少，并相应缩短了牙齿到喉部的距离^[1]，使喉部视野能得以明显改善。此外，门齿间距的增宽使口内空间相对扩大也可能是LMA使得喉部视野得以改善的原因之一。

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　　综上所述，LMA是一种简单、方便的声门显露新途径，特别适用于唇腭裂、门牙脱落（松动）及门牙突出等病人的气管插管。而LMA +OELM则能明显改善声门的显露情况，降低困难气管插管的难度，提高气管插管的成功率，为临床解决困难气管插管提供了一种新的选择。

参 考 文 献
1. Yamamoto K, Tsubokawa T, Ohmura S et al. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy.Anesth 2000;92(1):70-4.
2. Benumof JL, Cooper SD. Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation. J Clin Anesth 1996;8:136-40.
3. Henderson JJ. The use of paraglossal straight blade laryngoscopy in difficult tracheal intubation. Anaesth 1997;52:552-60.
4. Bonfils P. Difficult intubation in Pierre-Robin children, a new method:The retromolar route. Anaesthesist 1983;32:363-7.
5. Crinquette V, Vilette B, Solanet C et al. Appraisal of the PVC, a laryngoscope for difficult endotracheal intubation. Ann Fr Anesth Reanimation 1991;10:589-94.
6. Bellhouse CP. An angulated larynggoscope for route and difficult tracheal intubation. Anesth 1988;69:126-9.
7. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obsterics. Anaesth 1984; 39: 1105-11.
8. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesth 1987,42:487-90.
9. Williamson R. Grade III laryngoscopy－which is it? Anaesth 1988,43:424.