Epidural anesthesia using chloroprocaine for cesarean cesarean section<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

傅润乔 岳　云 薛棉荣 徐　伟 张晓红 闫红林
FU Run-qiao, YUE Yun, XUE Mian-rong, et al.Department of Anesthesiology, Chui Yangliu hospital, Tongji University, Beijing 100022,China

ABSTRACT

　　Objective To observe effect of chloroprocaine for epidural anesthesia in cesarean section. Methods Forty primiparas with a full term fetus were divided randomly into group A(n=20) and B(n=20). They were accepted a 13 ml of 3% chloroprocaine or 10.8 ml of 2.5% chloroprocaine at lumbar 2～3 epidural space in the group A or Group B ,respectively . Results (1)Onset time (1.75±0.55min vs 1.76±0.37min),pain free time of incision(9.30±1.53min vs 8.71±1.54min ) and pain appearance time of incision (9.30±1.53min vs 8.71±1.54min )were similar in both groups, respective. (2)Effects of anesthesia and analgesia were satisfactory in both groups, none of cases needed any analgesics for pain.(3)Ranges of nerve block(thoracic 5.05±1.19～sacral 3.40±1.25 vs thoracic 5.10±0.94～sacral 3.95±1.10)were similar in both groups.(4)Motor blockade depths of the lower limbs in group B were significantly bigger(p<0.01) than those in group A. (5)Changes of blood pressure and heart rate were not restrained .Conclusion 2.5% and 3% chloroprocaine all can produce satisfying epidural anesthesia for cesarean section , the 2.5% chloroprocaine has a lesser lower limbs motor blockade.
　　Key words：Anesthesia, obstetric; Anesthesia, epidural; Chloroprocaine

　　国产盐酸氯普鲁卡因（可谱诺）已用于临床麻醉3年，我们曾对其用于硬膜外麻醉、臂丛神经阻滞及局部侵润麻醉做过临床观察^[1,2,3]。本文专选择剖宫产，再次观察其麻醉效果，并用不同浓度进行比较。
资料与方法
　　病例与药物选择：选择足月无宫内窒息剖宫产手术硬膜外麻醉孕产妇。随即分为A、B组。A组拟接受2.5%浓度的氯普鲁卡因，B组则接受3%浓度的氯普鲁卡因。取注射用盐酸氯普鲁卡因1支500mg（可谱诺，山西晋城海斯药业有限公司生产，批号，20021201），用生理盐水稀释成2.5%或3%浓度。
　　麻醉方法：孕产妇入室后接生命监护仪（Spacelabs 90369），右侧卧位L2-3硬膜外穿刺向头端置管3.5cm固定。平卧后A组或B组分别一次性注入2.5%氯普鲁卡因13ml或3%氯普鲁卡因10.8ml（两组剂量相等），均含1:20万肾上腺素。为避免仰卧位低血压综合症，给药后使手术台左倾约150并左推子宫。凡硬膜外置管不顺、回抽有血、给药后完全无效即可能不在硬膜外腔者均被排除本研究之外。在开放静脉时先输林格液200～300ml，再输6%羟乙基淀粉液（贺斯），速度500ml/半小时。硬膜外给药后即持续面罩吸氧（流量3L/min）。
　　观察项目：（1）分别观察并记录孕产妇给局麻药前，给药后1、3、5、7、10、15分钟时的血压（mmHg）（收缩压：SP；舒张压：DP；平均压：MP）、心率（HR，次/min）、指脉搏氧饱和度（SpO2%）.(2)麻醉起效时间（从注药完毕起到下肢出现发热或发麻感）。（3）痛觉消失时间[从注完药起到切口（均为下腹横切口）开始感觉疼痛]。（5）运动阻滞程度：I级，能直腿抬高离开床面（＞5cm）；II级，不能直腿抬起但能收腿屈膝；III级，即不能直腿抬离床面又不能收腿屈膝。（6）神经阻滞范围：以针刺疼痛减轻为依据确定神经阻滞的上段和下段面。（7）新生儿挽出后1分钟和5分钟的Apgar评分。（8）孕产妇不良反应：心慌气短、头昏、头痛、眼花、寒战、抽搐、躁动、嗜睡、口周麻木、意识不清、皮肤荨麻疹、恶心、呕吐等。
　　统计分析：计量资料的均数用 x±s表示，计数资料用%表示。组内均数间的差异用方差分析q检验，组间均数用t检验。计数资料用X2检验。P＜0.05/0.01视为差异有显著/极显著意义。

结 果
　　1. 一般情况：两组均有20例纳入观察和结果统计。A、B两组年龄分别为27.9±4.83（岁）、27.5±3.98（岁）。体重分别为71.6±7.34（KG）和73.4±9.90（KG）。
　　2. 麻醉作用时间：两组麻醉在起效时间、切口痛消失时间和切口痛恢复时间均相似，之间无显著差异。见表I。

3. 运动阻滞程度及神经阻滞范围：B组运动阻滞程度明显比A组强（p<0.01）。B组以III级阻滞为主占65%。A组则以I级阻滞为主占60%。神经阻滞范围两组相一致。见表2。

4. 两组血压、心率的变化：麻醉后均有一定程度的血压下降，平均最大下降均未超过10%，血压相对稳定。心率在麻醉后也有加快，但平均增加亦未超过10%。见表3。

5. Apgar评分：婴儿娩出后1分钟A、B两组 Apgar 评分分别为8.89±1.06和8.90±1.04，5分钟后分别为9.95±0.22和9.89±0.32。无一例低于7分。
　　6. 不良反应：A、B两组各有一例用药后5～10分钟内出现不自主发抖，但自诉并非寒冷。经静脉用曲马多100mg后立刻好转。其他不良反应均为发现。

讨 论
　　硬膜外不给实验量，而是一次性给足首剂量局麻药，是违背麻醉原则的，冒有很大风险。本文是为了通过一次性给药更精确的观察氯普鲁卡因在硬膜外腔的起效和消退时间，因此选择手术时间较短的剖宫产手术。我院剖宫产手术均采用下腹横切口，从切皮到缝皮一般在20～33分钟之间。同时选择两种浓度麻醉以判断对剖宫产的麻醉效果，供临床参考。结果显示两浓度的氯普鲁卡因硬膜外麻醉起效时间均快，在相同剂量下神经阻滞平面也一致，麻醉消退时间也相同，麻醉效果均较完善，无一例阻滞不全出现疼痛需要给予麻醉性镇痛药或静脉麻醉药辅助。本文结果麻醉起效时间较我们以往报道的快^[1]，可能为以前观察是以注药开始即算时间，而本次观察是以注药完毕后开始算起始时间。我们的注药时间为1.5分钟。关于切口疼痛恢复时间两组均有变异，最短60分钟，最长220分钟，可能与病人的个体差异有关。
　　部分产妇需要术后硬膜外镇痛的，则在送回病房后待出现切口疼时再给予局麻药5～7ml注入后接止痛泵持续输入（5ml/h）局麻药止痛。我们体会，如不给5～7ml的负荷量直接开通止痛泵则止痛效果不好。
　　本文观察另一个有意义的现象是2.5%的氯普鲁卡因和3%的氯普鲁卡因麻醉效果完全一样。二者对血压的影响均不大。由于采用了防止出现仰卧位低血压综合征对氯普鲁卡因观察的干扰，预先使手术台左倾和左推子宫，麻醉后均未见明显低血压反应。尽量3%浓度使下肢运动阻滞强，但血压、心率的变化与2.5%浓度相似。同时发现2.5%浓度麻醉的产妇在手术结束后均能通过自己用力移到手术推车上，这也增加了麻醉后的安全性，减轻了麻醉医师的某些顾虑。此外，我们还观察到单纯1%氯普鲁卡因即能满足剖宫产后硬膜外镇痛，而下肢运动并不受到明显影响，产妇多能下地行走。这与布比卡因、罗哌卡因一样，氯普鲁卡因也能产生一定的感觉与运功分离的镇痛效果。因此，为了进一步减轻局麻药的可能的不良反应^[4,5]，对于剖宫产手术，我们推荐氯普鲁卡因硬膜外麻醉选用2.5%浓度即可。
　　由于氯普鲁卡因毒副作用低，在血浆中很快被假性胆碱酯酶水解，在脂肪中蓄积少，极少透过胎盘，在西方国家首选用于产科麻醉^[6]。我们的结果也显示它对婴儿无抑制，不影响Apgar评分。仅见两例产妇四肢非寒冷性发抖反应，这可能与硬膜外麻醉后下肢血管扩张全身体液重新分配，以及输入的液体较冷或启动了交感神经应激反应有关^[7]。经给予曲马多后立即好转，可能并非直接与氯普鲁卡因药物本身有关。