Innovation of Subclavian Venous Catheterization in Neurosurgical Patients<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

卢振和 何荣芝 刘晓捷 陈培桓 高崇荣
广州医学医第二附属医院 麻醉科
Zhen-he Lu, Rong-zhi He, Xiao-jie Liu, Pei-huan Chen, Cong-rong Gao.
Department of Anesthesiology, Second Affiliated Hospital, Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260，P.R. China

ABSTRACT

　　Objective: To introduce a new method of subclavian venous catheterization in order to increase the rate of success and decrease the incidence of pneumothorax and malposition of catheters.
　　Methods: Contralateral chest was raised up 5-10cm before catheterization in 60 patients. The puncture needle was initially advanced toward the clavicle and the shaft was kept parallel to the chest in 3370 cases. Intravenous ECG(IV-ECG) guided catheterization was used in 80 patients. Entry of the catheter into vena cava was evidenced by the present of large inverted P wave ( we called it V wave) and confirmed by radiography.
　　Results: subclavian venous pressure was increased 2-5cmH₂O in modifed position than in supine position and the success rate of  single  try was 76.7%, greater than 60.0% in supine postion. The incidence of pneumothorax was 0.47%, which was significantly lower than 3.04% of the controlled group. IV-ECG showed the presence of V wave was 81.25% and correspond entry of vena cava was 94.7% while the absence of V wave was 17.25% and correspond misplacement was 89.9%.
　　Conclusions: The new subclavian catheterization technic can increase the success rate of puncture while decrease the incidence of pneumothorax and misplacement of catheter significantly.
　　Key Words:  Subclavian vein; Puncture; Complications
　　Corresponding author: Zhen-he Lu, MD; E-mail: luzhh@126.com

　　神经外科病人为了降低脑水肿，原则上需要定时高渗利尿脱水和不过量输液，但容量不足会影响循环稳定和CPP。因此中心静脉穿刺置管除了能监测CVP外，还可以提供容量监测和保证治疗药物的注射通道，是颅脑手术麻醉的重要技术。中心静脉血流量大，不容易发生药物刺激性血管炎，尤其适合神经外科围手术期静脉定时应用甘露醇的治疗特点，可减少病人反复静脉穿刺的困难和不适，保护病人的外周血管，为此中心静脉置管术已完全取代了静脉切开术。中心静脉穿刺置管的途径有经外周浅静脉穿刺置管，进针点多在肢体的关节部位，置管后会影响肢体活动，进针点距离腔静脉远，测量CVP容易受干扰，浅静脉血流量小也容易发生导管经过部位疼痛、肿胀和发红等血管刺激症。中心静脉穿刺置管一般指经深静脉穿刺置管，其血流量大，容易固定,但中心静脉置管可能发生气胸、血胸、心包填塞或败血症等严重并发症，死亡率为0-1.5%。
　　中心静脉穿刺中，经锁骨下静脉置管最受病人和医护人员的欢迎。锁骨下静脉起于第1肋的外侧缘，成人长约3－4cm，其后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受。但中心静脉置管并发气胸的发生率和导管异位率中以锁骨下入路为最高，文献报告前者1－10%，后者达10－30%，成为医生主要顾虑。
　　为减少气胸并发症，提高穿刺成功率和降低导管异位率，我们在神经外科病人麻醉施行锁骨下静脉置管的临床实践中，进行了一些改革。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、胸廓平行进针法预防气胸
　　

锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点，壁层胸膜附着在胸腔壁内面，向上延伸超过第1肋上缘2-3cm，位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角度过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。人体的冠状面是指直立时，冠状面与胸腔壁的关系并不是恒定的，受病人胸廓发育和背部或胸部肌肉脂肪厚度及姿势等多种因素影响。判断平卧病人的冠状面还受医生眼睛的高度与病床是否同一水平，床垫的软硬度，床的倾斜度等外界条件的干扰，尤其肺气肿和一些胸壁或背部的肌肉、脂肪较厚的病人，如肥胖、胸肌发达、乳房丰满、一侧肺不张，鸡翼胸或驼背等等有关。皮肤附在肌肉和脂肪的表面，随胸廓形状和胸肌或乳腺发育或脂肪的变化，其在肋骨面上形成的弧度有着较大的个体差异。所以冠状面和皮肤作为进针角度的坐标有一定的潜在问题，容易发生进针角度的偏差误穿肋间隙或肺尖而发生气胸。
　　我们在3370例锁骨下静脉穿刺置管中观察了胸廓平行进针法。病人的体位：平卧，肩后垫薄枕，头转向对侧，双臂贴躯干。入针点为锁骨中点下缘 2cm ，针尖向第1气管环。穿刺针先指向锁骨，遇到锁骨后退针0.5cm，针杆向胸廓再压低3－5mm，让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过，针尖碰锁骨时退后0.5cm，把针杆向胸壁压低，保持针筒内负压，有回血后固定，插入导丝置入导管。当针尖越过锁骨上仍未有回血时，保持负压下退针，在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行。胸廓是一骨性标志，作为向着在其表面与锁骨之间通过的锁骨下静脉穿刺时的进针角度的X轴是相当恒定的，体型和软组织的发育对他们相互关系的稳定性影响很少。当采用与胸廓平行进针的方法时穿刺针能因人而异地沿着肋骨的表面前进而始终保持在锁骨与第1肋之间隙,有效地防止针尖误入胸腔。本组还采用针尖先指向锁骨，遇到锁骨得以确认进针角度的正确性，然后才调整穿刺针在锁骨后面与第一肋之间通过，保证了进针角度不会发生大的偏差。附在第1肋面上的前斜角肌将锁骨下动静脉分隔开，锁骨下静脉在前斜角肌的前面，锁骨下动脉位于前斜角肌后面。本组应用锁骨中点下2cm处向着第一气管环进针，针尖正好在锁骨的中内三分之一的区域即前斜角肌的前面穿过，对着行走在第一肋表面的锁骨下静脉并避开了锁骨下动脉与臂丛神经，本组没有发生臂丛损伤。另与同期的230例传统穿刺方法对照。结果显示胸廓平行进针方法成功率96.8%，传统组的成功率96.5%；气胸发生率胸廓平行进针法0.47% (16/3370例)，传统组3.04%(7/230例)低。胸廓平行进针法明显降低了气胸发生率但不影响穿刺成功率（如图1和2）。

二、对侧胸廓抬高法增加一次穿刺成功率
　　在高颅压病人，以及病床边、老年、脱水、休克病人因血容量不足而血管塌陷，锁骨下穿刺置管往往遇到困难。根据锁骨下静脉解剖特点,我们在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5－10cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30度的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。60例病人临床应用结果是对侧胸廓抬高法的锁骨下穿刺置管总成功100%,一次穿刺成功54例,占76.7%; 而对照组50例中有40例成功，占80%，一次穿刺成功30例,占60.0%，未成功的10例改用对侧斜位后有8例成功。在两种体位穿刺中测量锁骨下静脉压，对侧胸廓提高法明显比平卧法高，其差距可达2-5cmH₂0。本抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 结果显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率（图3和4）。


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三、静脉内ECG波形监测减少静脉导管异位率
　　锁骨下中心静脉穿刺置管并发症之一是导管进入静脉后不能正确位于腔静脉，称为导管异位，发生率可高达10％－40％。导管异位使测量的CVP数值不准确，输液时速度慢，病人会发生颈部、耳下或对侧肩部疼痛、肿胀，或脑组织肿胀等，达不到置管的目的。临床上现有的防止中心静脉导管异位的方法是置管中或置管后应用X线透视观看导管尖的位置，或导管置入即时监测管尖的压力波型。在没有X仪或压力换能显示器，或不能即刻应用X仪的环境，或在特殊的或在不宜搬动的病人，中心静脉穿刺置管后难以及时发现导管异位。如果搬动到放射科才证实导管异位，病人需再次担负中心静脉穿刺置管的痛苦、风险和费用，重新穿刺置管也同样有发生导管异位的可能。
　　在临床实践中我们设计了一种简单的装置并获得了国家专利号，使医生在锁骨下静脉穿刺置管的过程中不需要X线透视也能够快速鉴别导管尖的位置,即时调整导管至正常,减少导管异位并发症的发生率。减少医生和病人接受X线透视的放射线损伤，以及导管异位时需重新中心静脉穿刺操作的时间、风险、痛苦和费用。中心静脉定位线用于连接中心静脉穿刺置管操作中的引导钢丝和心电图监测电极，借助ECG监测仪显示器上特异性的静脉内ECG波，即时确认引导钢丝位于右心房，从而正确引导导管尖端进入中心（上腔）静脉。应用时当穿刺针命中锁骨下静脉并回抽有静脉血后，经针内置入导引钢丝深达右心房内成年人约20－30cm。退出穿刺针经导引钢丝外面套进静脉导管至预定深度。将中心静脉定位线的金属夹夹住导引钢丝末端，定位线另一端的金属盘交助手扣上左胸壁ECG电极线夹子（图5）。当ECG屏幕出现倒置的大V波表示导丝已到达上腔静脉，但出现正向p－rRs波可能进入了心室，可缓渐外退导丝至出现W波。然后拔出静脉导管内的引导钢丝后缝线固定静脉导管。如果不出现大V图形，仅仅由正向ECGⅡ导联的p－rRs波变为极小的w波,需高度怀疑导引钢丝尖端异位误入了颈内静脉或对侧锁骨下静脉。此时，可将静脉导管外退至导管壁标记为穿刺针刚进入血管另加1cm的深度。拔出导引钢丝重新调整钢丝前端弯度后再插至估计右房的深度，连接定位线测定右房ECG图形。必要时拔出导管重新穿刺操作，或作胸部X线透视引导穿刺定位（图6、7、8、9）。

　　观察临床应用中心静脉穿刺置管定位线操作80例，有65例的静脉内ECG出现大V波，发生率81.25％，其中57例的静脉内ECG由术前正向的p－rRs波变为倒置的大V波，8例由于出现p－rRs波后外拔导丝而转变为大V波；15例术前R波变为极细小的w波，占18.75％。26例采用即时X线透视和24例术后拍胸部X照片以观察导管与导丝的位置（图10），其中大V波39例中，导管位于上腔静脉38例，位于同侧颈内静脉1例,预测导管到位率94.7％。其中1例经右锁骨下静脉穿刺置入血液净化管，静脉内ECG为大V波且X线透视证实导引钢丝尖端到达右心房，但粗硬的血液净化管将引导钢丝一同向着同侧颈内静脉推进，经及时调整后导管到达上腔静脉。另有11例ECG显示血管内ECG波细小，X线证实其中6例(54.5%)导管在颈内静脉和4例（36.4%）在对侧锁骨下静脉，1例在上腔静脉（9.1%）。血管内ECG波细小预测导引钢丝异位率为89.9％。
　　因此，应用中心静脉穿刺置管定位线连接中心静脉导管内的导引钢丝,出现特异性静脉内ECG大V波对预测导管到达腔静脉有较大的参考意义。但大V波与外周各静脉的异位导引钢丝表现的ECG有什么变化规律和发生机理，还需大样本数字验证和进一步研究。

　　卢振和,广州医学院第二附属医院麻醉科主任医师、硕士导师、麻醉教研室副主任、广东省疼痛学会副主任委员、省麻醉学会常委和广州市麻醉学会副主任委员。1978年开始从事麻醉临床工作，1990年研究神经外科手术麻醉中的脑保护并应用了锁骨下静脉穿刺置管技术，1998年开始钻研慢性疼痛微创治疗技术，在国内率先开展射频镇痛业务。主持了6项省级科研课题，撰写了论文90多篇，发表了40多篇，曾获四项科技进步成果奖。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />