The Experience of Aneshesia Management of Plastic and Reconstructive Operation in Burn Patients

薛杨　龚志毅　褚庆福　黄宇光　叶铁虎　任洪智
北京协和医院麻醉科，北京 100730
Yang Xue，Zhi-yi Gong, Qing-fu Chu，et al.
Department of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730，China

　　　　　　　　　　　　　  ABSTRACT
　　Objective：TO sum up the experience of anesthesia management of plastic and reconstructive operation in burn patients.
　　Methods：A retrospective medical review was performed in 26 consecutive burn patients who underwent plastic and reconstructive operation from April 2003 through December 2004. After rapid induction, oral intubation was performed and connected with anesthesia machine used for ventilation. Chirldren and patients with major burns were kept warm during operation. Indication for extubation was strictly mastered at the end of operation. After operation, patient-controlled analgesia (PCA) was prescribed to relief pain.
　　Results：One patient firstly received angulus oris section under local anesthesia, and then was inducted. One operation was postponed because it was difficult to establish intravenous access. Four patients were monitored with invasive blood press. There had no complication from anesthesia. All patients were satisfied with PCA.
　　Conclusion：Successful management of airway, keeping warm, smooth emergence from anesthesia and satisfying postoperative analgesia are critical for overall success of anesthesia of plastic and reconstructive operation in burn patients.
　　Key Words：Burn Patients; Plastic and Reconstructive Operation; Anesthesia
　　Corresponding Author：Yang Xue

晚期烧伤患者常需要接受分期多次手术治疗，烧伤后的病理改变及手术的干预使烧伤整形手术的麻醉管理具有一定的特点。现将我院2003年4月～2004年12月完成的26例患者烧伤整形手术的麻醉管理报告如下：

一、资料与方法
　　1.一般资料
　　全组共26例，男15例，女11例，年龄4～41岁，共行手术61次。手术方式包括：扩张器置入术、扩张器取出+瘢痕切除+扩张皮瓣转移术、瘢痕切除+局部皮瓣转移术、鼻、耳成形术。26例患者中全身大面积烧伤11例（包括头颈部、四肢及躯干）、单纯头颈部烧伤6例、四肢烧伤5例、躯干烧伤4例。其中面部瘢痕使张口受限者10例，张口重度受限者一例（口裂小于1.5cm，无法放入喉镜）；颈部瘢痕使头部后仰受限6例（头后仰活动度介于15～30度）。
　　2.麻醉处理
　　手术前30分钟肌注哌替啶50mg、东莨菪碱0.3mg，对于不合作的儿童于手术等候室内肌注氯胺酮5mg/kg+阿托品0.02mg/kg。入室后开放静脉，常规行心电图、无创血压、血氧饱和度监测，对于四肢烧伤后严重瘢痕挛缩，无法行袖带测压者，改行桡动脉或足背动脉穿刺监测有创血压。1例张口严重受限者，先于局部麻醉下行口角开大术后，再行麻醉诱导，其余患者均行常规麻醉诱导。麻醉诱导药物：异丙酚2～2.5mg/kg、芬太尼2ug/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg，气管插管完成后追加维库溴铵0.08mg/kg。麻醉维持采用吸入异氟醚1.5%～2%、50%～60%N₂O，间断追加维库溴铵1～2mg、芬太尼50～100ug,儿童每次追加维库溴铵0.25～0.5mg、芬太尼10～20ug。所有患者于麻醉诱导前给与恩丹西酮4mg、地塞米松5mg静注，手术结束前追加恩丹西酮4mg，儿童恩丹西酮1～2mg、地塞米松1～3mg。术毕待患者完全清醒、肌力完全恢复、保护性反射恢复、对指令能作出正确反应，吸净口咽部分泌物、确保拔管后能保持呼吸道通畅后方可拔出气管导管。术后患者均给予PCA镇痛治疗（配方：成人吗啡2mg/ml,单次剂量1mg，锁定时间5分钟；儿童吗啡0.04mg/kg/ml，单次剂量0.02mg/kg,锁定时间5分钟），并由急性疼痛服务小组成员负责每日查房。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

二、结果
　　本组12例患者由于部分张口受限或部分头部后仰受限，使声门暴露困难，采用经口盲探法行气管插管，其中3例经两次试插后成功，其余均一次成功。三例患者由于枕部皮下扩张器置入后，插管时头部不能处于中立位，垫高肩部后行气管插管。7例患者由于颈部扩张器置入后，使正中位暴露声门困难，改经左侧磨牙途径暴露声门完成气管插管。
　　本组5例患者由于四肢瘢痕严重挛缩，导致袖带监测血压困难，需行桡动脉或足背动脉穿刺监测有创血压。1例患者因入室后静脉穿刺困难（外周静脉与股静脉），推迟手术时间，第二次手术前晚在病房内行静脉穿刺成功后，维持输液至手术室。
　　所有患者手术经过顺利，麻醉苏醒平顺，无恶心、呕吐、躁动及寒战发生；术后无麻醉并发症，术后镇痛效果满意。

三、体会
　　晚期烧伤患者常需要接受分期多次手术治疗，烧伤和多次手术的痛苦体验常使患者术前处于紧张、焦虑状态、甚至产生恐惧心理。因此手术前麻醉医师应充分与患者接触，给予精神鼓励，使患者对治愈疾病建立信心；同时对于一位患者行多次手术时，每次最好由同一位有经验的麻醉医师来完成麻醉工作，有利于患者建立信任感与亲切感。为了减轻患者的恐惧，术前还应适当给予镇静药物，每次麻醉都应完善、舒适、苏醒期平顺、手术后镇痛治疗效果满意，这样才能取得患者的充分合作，避免加重患者的精神创伤。
　　烧伤整形手术多需在不同手术野同时或先后进行操作，常需采用全身麻醉，对于头面及颈部手术，为了保证呼吸道通畅，更需采用气管插管全身麻醉。但由于烧伤后的病理改变及手术的干预，增加了呼吸道管理的难度。⑴烧伤后瘢痕挛缩导致小口畸形和张口受限，可使直接喉镜操作和声门显露发生困难，有时甚至不可能。⑵烧伤后瘢痕挛缩导致的鼻孔闭锁，可使经鼻气管插管操作发生困难。⑶颈部瘢痕挛缩可使头颈活动受限。⑷面部扩张器置入后可影响面罩加压通气。⑸枕部扩张器置入后使头不能处于中立位。⑹颈部扩张器置入后可压迫咽喉部软组织，导致声门暴露困难。以上困难情况，笔者体会可采取如下措施解决：⑴对于面部瘢痕挛缩导致严重张口受限的患者，可先于局部麻醉下行口角开大后，再行常规麻醉诱导。本组并未遇到颏－颈－胸瘢痕粘连使头部不能后仰的情况，对于此类患者也可先于局部麻醉下横断颈部瘢痕，逐步使患者的头颈部后仰至适当的位置，再行麻醉诱导^[1]。⑵对于张口及头部后仰部分受限使声门暴露困难的患者，可采用经口盲探插管的方法。对于有一定经验的操作者，多可从会厌下将弯成不同角度的导管送入气管内。⑶对于枕部扩张器置入后使患者头部无法处于中立位时，行气管插管时应尽量垫高患者肩部，使其高于头部，同时应注意保护患者颈椎。⑷对于颈部扩张器置入后，在常规正中位显露声门困难时，可尝试经左侧磨牙途径暴露声门的方法，多可得到解决。
　　对于四肢烧伤后的患者，由于瘢痕组织增生，使静脉显露困难，再加上术前长时间禁食水，使血管充盈欠佳造成静脉通路建立困难。此时可考虑在禁食水前建立静脉通路。另外，四肢严重瘢痕挛缩可能影响无创血压的监测，此时应建立有创血压监测。躯干部大面积烧伤后行整形手术的患者，手术时间往往较长，术中皮肤创面大，热量丢失较多；同时全身大部分皮肤毁坏，致使体温调节障碍^[2]，对于此类患者及儿童手术中应给予保温处理。
　　整形手术后，创面需用厚敷料加压包扎，对于面颈部手术后的患者，术后拔除气管导管后，一旦由于肌肉松弛、舌后坠、血肿压迫以及分泌物未充分吸净等原因造成呼吸道梗阻很难处理。因此应严格掌握拔管指征，确保拔管后呼吸道的通畅。同时要求麻醉苏醒过程平顺，无恶心、呕吐、躁动以及寒战，否则可导致伤口污染、缝合处撕裂、带蒂皮瓣或皮管撕裂等不良后果。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1薛富善，主编，麻醉科特色治疗技术，第1版，北京：科学技术文献出版社，2003.582-583.
2《临床麻醉学》编写组主编，临床麻醉学，天津：天津科学技术出版社,1992.713