Clincal Study of Over-the-needle Continuous Spinal Anesthesia <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

杨承祥　李恒　章绵华　梁幸甜

佛山市第一人民医院麻醉科 528000

Cheng－xiang　Yang ,Heng　Li,Liang－Xing　Ｔian,et　al.

Departmentof Anesthesiology, Foshan First People Hospital, Foshan 528000

Abstract

Objective：To evaluate the clinical effect of over-the-needle continuous spinal anesthesia .

Methods:Sixty ASAⅠ～Ⅱpatients age over 60 years, scheduled for transurethral prostatectomy, were randomly divided into two groups, groupⅠ: over-the-needle continuous spinal anesthesia (CSA), groupⅡ: continuous epidural anesthesia (CEA). The initial block dose was 1.5～2.5ml of 0.5% bupivacaine (groupⅠ) and 8～13 ml of 0.5% bupivacaine(groupⅡ). After the operation, all patients received a intrathecal or epidural analgesia. The patients in groupⅠ received a 0.5ml bolus (bupivacaine 0.125%+ fentany 10.0006%), followed by a continuous infusion of 25 ml over 50h. The patients in groupⅡ received a 2ml bolus (bupivacaine0.125%+fentany 10.0006%), followed by acontinuous infusion of 100ml over 50h. The anesthesia effect, the degree of motor blockade, the level of painand the occurrence of side effects were recorded.

Results：There were significant differences in onset time, the degree of motor blockade ,VAS pain scores and occurrence of side effects.

Conclusions：Compared with continuous epidural anesthesia, over-the-needle continuous spinal anesthesia provides perfect anesthesia e ffects, ensures better analgesia and fewer side effects and results in more saisfied patients.

Keywords：Spinocath Over-the-needle; Continuous Spinal Anesthesia

蛛网膜下腔阻滞(腰麻)具有较硬膜外阻滞起效迅速、局麻药用量少、阻滞完善、肌肉松弛等优点。但单次腰麻不能满足较长时间的手术,又无法实施术后镇痛。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

连续腰麻(CSA)的概念早在1907年提出^[1,2]，后经多次改进，直到90年代初期，微导管技术开始应用于CSA，它是针内导管，退针后脑脊液仍从针孔漏出，术后头痛发生率依然提高；后来又发现微导管极易导致马尾综合征。1992年，美国食品与药物管理协会(FDA)明文禁止该种微导管用于连续腰麻。直到1996年，一种新型导管针(Spinocath)研制成功，使连续腰麻再次受到人们的关注，本研究旨在观察导管针连续腰麻的临床麻醉及术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择行前列腺电切术的老年病人60例(年龄60～80岁)，无心血管疾病，ASA～级，随机分为导管针连续腰麻组(组)和连续硬膜外组(组)，每组30例。

1.2 麻醉方法

所有病人入室后先开放静脉通路，于麻醉效果起效前给以6%贺斯300～500ml。常规行左侧卧位L2～3或L3～4穿刺。组插入德国贝朗产Spinocath24G导管针于蛛网膜下腔，置管深度3cm，两组局麻药都为0.5%布比卡因。I组负荷剂量为1.5～2.5ml，组负荷剂量为8～13ml，手术时间如超过2h，再注入1/3负荷剂量。麻醉阻滞平面出现后如心率低于60次/min，给以阿托品0.25～0.5mg静脉注射，如MAP比基础值降低30%以上，给以麻黄素5～10mg静脉注射。阻滞平面虽已达手术要求，但病人如诉疼痛或不适，给以芬氟合剂(芬太尼0.1mg+氟哌啶2.5mg)1～3ml。两组术后都接微量输液泵进行术后镇痛，镇痛药液都为0.125%布比卡因+0.0006%芬太尼，组负荷量为0.5ml，背景剂量为0.5ml/h，PCA单次剂量为0.5ml，锁定时间8min。组负荷量为2ml，背景剂量为2ml/h，PCA单次剂量为2ml，锁定时间为15min。两组术后镇痛时间均为术后50h。

1.3 观察项目

针戳法测定无痛平面出现时间及平面扩散范围；下肢运动神经阻滞评分(改良Bromage评分,简称MBS),于阻滞平面固定后测评。MBS评分:0分,正常；1分:下肢麻木，活动受限；2分:不能抬起伸直的下肢；3分:不能弯曲和伸展膝关节；4分：不能弯曲和伸展足；5分：下肢不能活动并无知觉。监测给局麻药后5,10,15,20,30和60min平均动脉压(MAP)及心率(HR)，记录每组各时点MAP低于基础值30%以下及HR降到60次/min以下的个数；记录术中阿托品、麻黄素及芬氟合剂用量；于术后50h评定视觉模拟镇痛评分(VAS)；记录镇痛后恶心、呕吐、头痛、腰背痛及皮肤搔痒等副反应发生情况。

1.4 统计分析

数据采用均数±标准差(x+s)表示,用SAS统计学分析软件包进行t检验、V₂检验或Kruskal-Walli检验,以P<0.05为有显著性差异。

2 结果<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

2.1 一般情况

两组病人年龄、身高、体重及手术时间无显著差异(表1)

2.2 麻醉效果

阻滞感觉神经显效时间组明显快于组(P<0.01)。MBS评分组为4.83～0.46分，组为3.77+0.87分，两组比较有极显著差异(P<0.01)。阻滞节段数组和组虽无差异，但组最高阻滞平面为T6(6例)，最低阻滞平面为T10(11例)，Ⅱ最高阻滞平面为T3(4例)，最低阻滞平面为T12(5例)，说明组平面扩散个体差异较大，从而导致了血液动力学的波动。给药后5min，组和组比较血压下降程度有明显差异，(P<0.05)见表2,3。组麻黄素用量为19.4+3.2mg，组为56.2+7.4mg。两组比较差异显著；(P<0.05)。HR低于60次/min组有1例，组有4例，但无统计学差异。Ⅱ使用阿托品虽大于组，但也无统计学意义(P>0.05)。I组有10.3%的病人辅助用芬氟合剂，用量为5.8+2.4ml而组有46.7%的病人辅助用芬氟合剂,用量为26.5+3.2ml,两组比较有极显著差异(P<0.01)。

2.3 术后镇痛

术后镇痛效果组明显优于组，见表4，副反应中恶心、呕吐与腰背痛两组有明显差异(P<0.05)。两组都未见呼吸抑制、运动神经阻滞及皮肤搔痒等副反应发生。见表5。

3 讨论

腰麻是最早使用的椎管内麻醉方法，它操作简单。麻醉显效快。肌松好及麻醉效果确切。后因麻醉维持时间有限。不能满足较大手术及常出现腰麻后头痛而逐渐被硬膜外阻滞所取代。1944年Tuohy通过15G的huber穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔实施连续腰麻^[3]。此后经过多次改进。直到90年代初期。微导管技术开始应用于CSA。微导管有28G和32G两种。它是针内导管。退针后脑脊液仍从针孔漏出。术后头痛发生率依然很高。微导管置管较困难。管径太细脑脊液不易溢出。后来又发现微导管由于推药阻力大。推药速度太慢而使局麻药在神经根处堆积。极易导致马尾综合征^[4]。1992年。美国FDA明令禁止微导管用于CSA。1996年。一种新型的针外导管(spinocath)研制成功。它采用内含针芯设计。蛛网膜针孔可完全被导管封闭。避免了脑脊液外漏，减少了腰麻后头痛的发生率。其次，该针的设计增加了导管内径，脑脊液很容易从导管内自由溢出，又减少了推药阻力，避免了马尾综合征的发生。

研究结果显示，导管针连续腰麻较硬膜外显效时间缩短近3倍，两组MBS有极显著差异，再次证明腰麻具有良好的肌松，这在下腹部或盆腔手术更有意义；术中辅助用芬氟合剂较硬膜外阻滞少，说明麻醉较果完善；术中血液动力学也较硬膜外阻滞平稳，这对老年人或患有心血管疾患的病人更为适合。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

在术后镇痛中，导管针连续腰麻的布比卡因和芬太尼的用量几乎是硬膜外术后镇痛用量的五分之一，从而使恶心、呕吐发生率大大降低。由于导管针完全封闭了硬膜针孔，脑脊液不会外漏，腰麻组头痛的发生率不高。硬膜外术后镇痛的腰背痛发生率多于导管针连续腰麻，其发生机制仍需进一步探讨。术后镇痛效果，组明显优于组，VAS3分的比例，组占90%，组占70%。

综上所述，导管针连续腰麻有较硬膜外阻滞麻醉效果好，肌松满意，血液动力学平稳，术后镇痛效果佳，副反应少等优点，值得在临床上推广使用。

参考文献

1 DeanHP. Discussion on the relative value of inhalat ion and injection methods of inducing anaesthesia.Br MedJ,1907;2:869～877

2 Kallos T, Smith TC. Continuous spinal anesthesia with hypobaric tetracaine for hip surgery in lateral decubitus. Anesth Analg,1972;51:766～773

3 Tuohy EB.Continuous spinal anesthesia,its usefulness and technique involved. Anest hesiology, 1944;5:142～148

4 Denny N.Postdural puncture headache after continuous spinal anesthesia. Anest. Analg, 1987; 66: 791～794