Clinical Observation of Small-dose of Ketamine Intravenous Infusion Used for Postoperative Analgesia<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

刘肖平　柳冰　缪小勇　曹建平　徐葭　王明红　林微微
中国人民解放军第四五五医院麻醉科，上海 200052
Xiao-ping Liu, Bing Liu, Xiao-yong Miao, Jian-ping Cao, Jia Xu, Ming-hong Wang, Wei-wei Lin
Department of Anesthesiology, 455th Hospital of PLA, Shanghai 200052

ABSTRACT

Objective：To evaluate the effects of small-dose ketamine infusion on postoperative analgesia.
　　Methods：625 ASA Ⅰ-Ⅲ patients after surgery，received a continuous infusion 1.1～6.0mg/ml ketamine at a rate of 0.1～0.14mg／kg／h, 0.5 ml bolus delivery and 15 minutes lockout interval. Pain scores and side effects were recorded.
　　Results：The infusion time of ketamine was 50.04±15.62(8～137)h，96.64 %(604/625) patients were satisfied with their analgesia.
　　Conclusion：Small-dose ketamine can provid fine analgesia.
　　Key words：Ketamine; Postoperative analgesia; Intravenous
　　Corresponding author：Xiao-ping Liu; E-mail: lxp455@yahoo.com.cn; Tel:021-62800157-41171

氯胺酮(ketamine)是一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体拮抗药，可阻断脊髓伤害信息的传递而产生镇痛效应。有实验证明NMDA受体参与炎症痛的形成和发展，氯胺酮给予可提高镇痛效应，延缓体表炎症痛的发展过程^[1]，有利于术后镇痛，同时还能部分激动阿片受体，可有效地减轻继发性痛觉敏感^[2，3]，并已成功地应用于其他顽固性疼痛的治疗，甚至可消除wind-up-like（对反复感受伤害性刺激诱发的反应渐进性增强）疼痛^[4]。临床应用阈下剂量氯胺酮镇痛作用显著，且呼吸循环抑制轻，对循环系统甚至有轻度兴奋作用。为此，我们应用小剂量氯胺酮静脉微泵输注作手术后镇痛，旨在避免阿片类药肌内、静脉或椎管内镇痛所伴有的副作用和并发症，诸如烦人的瘙痒、最可怕的呼吸抑制，并将与其相关的主要副作用－－精神作用减至最低程度。现报告如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

一、资料与方法
　　1. 一般资料　
　　ASA Ⅰ～Ⅲ 级患者625例（男282、女343）。术前合并心血管疾病或心律失常及心电图示异型波形者369例，占59.04 %。有吸毒3～5年史、仍在戒毒者2例。其中食管癌三切口及肺癌根治术38例，喉癌、乳腺癌及甲状腺癌根治术32例，肝胆肿瘤手术22例，胰腺癌手术5例，肾移植13例，肾、泌尿系手术11例，胃癌手术39例，直、结肠癌根治术22例，脾手术7例，胆系手术407例，双侧下颌角截骨与高颧骨磨平整容术1例,子宫癌根治术1例，颈、胸椎髓外肿瘤切除术各1例和骨科手术25例（包括行第6次胸椎体肿瘤切除、TSRH棒内固定术1例，胸椎髓外硬膜下肿瘤切除术3例，腰椎间盘手术6例，人工股骨头置换术1例，上、下肢骨折切开复位内固定术12例及截肢术2例）。年龄54.8±15.9(5～89)岁，其中≥70岁136例（≥80岁25例，有1例为89岁男性。冠心病、直肠癌根治术患者，装有心脏起搏器）。体重62.3±11.2(21～117) kg。全组手术均选用硬膜外和/或全麻，手术时间107.19±83.59(25～460)分钟。
　　2. 方法
　　采用苏嘉一次性使用的微量镇痛泵行术后患者静脉持续输注加按需自控镇痛（Continuous Background Infusion, CBI＋Patient Controlled Analgesia, PCA）。配方均以生理盐水稀释，每100 ml中所含药物: 氯胺酮的剂量按0.1～0.14mg／kg／h计(氯胺酮的浓度为1.1～6.0mg/ml)，加咪唑安定(midazolam)5mg，手术创伤大、痛感强烈和体格强壮患者可再加氟哌利多(droperidol)5mg及东莨菪碱(scopolamine)0.3mg。手术结束时先给予上述药液的负荷量5ml（若麻醉中已用过氯胺酮者可免给），继之以2ml/h的速率维持。必要时每次PCA给药0.5ml，锁定时间15分钟。此外，若无禁忌，均于麻醉开始前给予地塞米松(dexamethasone)10mg IV。术前让患者及其家属了解视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Pain Scale, VAPS，从0:无痛到10:最剧烈的痛)。术后患者感觉不痛或者经按压PCA按钮后使VAPS≤3者视为镇痛满意，VAPS≥4者为镇痛不满意。

二、结　果
　　术后CBI＋PCA时间50.04±15.62(8～137)h。镇痛满意者604例，占96.64%。其中144例患者做愉快梦，无1例做不愉快的梦。有5例先后两次手术均用该法镇痛且满意。440例未按过PCA按钮，除13例为不计数地按压外，有160例按过1～23次，其中142例均在4次以下。镇痛不满意的21例，主要是由于患者及其家属对本法镇痛缺乏认识，未能充分地利用PCA装置（1例72岁男患者术后镇痛16h因眩晕较重而停用），致使术后12h内有20例患者肌肉注射了哌替啶25 mg和异丙嗪12.5mg混合液，1例“在叫醒的情况下”静脉注射氟哌利多1.25mg和芬太尼0.025mg混合液。
　　不良反应: 3例男孩均在股骨手术后第2天出现双下肢发抖，其中1例体重53kg的13岁男孩在术后24h出现大汗、抽搐（此时包括麻醉期间总共用氟哌利多5mg、氯胺酮150mg，未用苯二氮类药），至停用后44h逐渐好转。诉流涎、痰多1例，嗜睡8例、胸闷2例、眩晕10例、静脉炎10例、呕吐16例，其中1例整形患者术前即刻仍在呕吐，2例为起床排尿后出现呕吐; 除手术前已留置导尿管的240例外，需导尿者36例，占9.35%（36/385）。上述62例次不良反应中，有9例同时存在两种，如头晕与呕吐。未见其他并发症。

三、讨 论
　　文献表明，氯胺酮产生镇痛的血浆浓度为100～150ng/ml^[5]，其血浆半衰期≤17分钟。氯胺酮0.125～0.25mg/kg IV的镇痛作用约持续5分钟，此时血浆浓度＞100ng/ml^[5]。该研究使用的氯胺酮剂量，认为在注射后立即产生镇痛但只持续数分钟或高血浆浓度期较短。因而，氯胺酮可能是亚镇痛浓度。氯胺酮0.1～0.5mg/kg静脉滴注45分钟以上，或单剂静脉注射0.05～0.2mg/kg^[5]，至血浆浓度50～200ng/ml时^[6]，可产生醉酒样瞌睡。个别患者手术结束已清醒时，虽给负荷剂量氯胺酮0.25mg/kg，尤其是注射速率较快时也有出现类似情况，减慢注射速率即可好转，并不妨碍其同意再次使用该法镇痛。
　　有人认为氯胺酮镇痛剂量0.15～0.5mg/kg，可产生剂量或血浆浓度依赖性抗伤害效应^[5]和识别、知觉、情绪失调及致幻觉等副作用^[6,7]。本法以小剂量氯胺酮和咪唑安定联用或再加氟哌利多、东莨菪碱镇痛满意，与氯胺酮相关的副作用则较少。诸如没有一例患者出现烦躁不安或幻觉症状，或做不愉快的梦，且多说是舒适的，做愉快的梦。其结果与Suzuki^[5]报道的相仿。此外，个别患者出现眩晕、嗜睡现象，但并不影响与他人交谈，可能与本法所用药物产生的镇静等药理作用有关。然而，也曾有1例老年患者因眩晕较重而停用后即好转的，可能与极个别老年人对氯胺酮、东茛菪碱和/或氟哌利多比较敏感有关。另外，结果也提示氟哌利多可引发锥体外系反应，故小儿应慎用。不过，尿潴留者可能与手术部位和硬膜外阻滞部位低等多种因素有关，若直接归因于氯胺酮的药理作用，尚难以解释。例如有1例患者胆系手术后7h因创口痛不敢排尿，给予氯胺酮0.25mg/kg后即刻创口不痛，并可扶他下床排尿。恶心呕吐发生率低，也许与地塞米松、氟哌利多及东莨菪碱的使用等综合措施有关^[8]。上述结果也体现了术后多模式互补镇痛的优势，提示本法可作为术后镇痛方法的选择之一。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

参考文献
1 郭华，吕国蔚. NMDA受体拮抗剂氯胺酮对体表炎症痛反应的影响. 中国疼  痛医学杂志，1998; 4:111~114.
2 Ilkjar S, Petersen KL, Brennum J, et al. Effect of systemic N-methyl-D-  aspartate receptor antagonist (ketamine) on primary and secondary hyperalgesia   in humans. Br J Anaesth, 1996; 76:829~834.
3 Warncke T, Stubhaug A, Jorum E. Ketamine, an NMDA receptor antagonist,   suppresses spatial and temporal properties of burn-induced secondary hyperal  gesia in man: A double-blind, cross-over comparison with morphine and placebo.   Pain, 1997; 72:99~106.
4 刘肖平，于布为. 氯胺酮用于镇痛的某些研究进展. 国外医学?麻醉学与复苏  分册，2002; 23:140~143.
5 Suzuki M, Tsueda K, Lansing PS, et al. Small-dose ketamine enhances mor  phine induced analgesia after outpatient surgery. Anesth Analg, 1999; 89:98～103.
6 Bowdie TA, Radant AD, Cowley DS, et al. Psychedelic effects of ketamine in   healthy volunteers : relationship to steady-state plasma concentrations.    Anesthesiology,1998; 88:82~88.
7 刘肖平. 镇静或麻醉与性幻觉. 麻醉与监护论坛, 2005; 12(1):52~55.
8 刘肖平，杨岁虎，王舟琪. 手术后镇痛与恶心呕吐. 上海市麻醉学会2000年 年会知识更新讲座汇编. 上海，2000; 12:140~143.