郭文力　杨萍珠　陈培红　崔健君<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

近年来，随着医疗水平的提高和CT设备技术的发展，国内外越来越多地应用CT引导下行腹腔神经丛阻滞(NeurolyticCeliac Plexus Block, NCPB）治疗上腹部癌性疼痛，阻滞的人路方法较多^[1,2]。我院近2年对上腹部或伴有腰背部癌性疼痛的患者，在CT引导下经隔脚后入路行内脏神经阻滞(Splanchnic Nerve Blockades, SNB)，取得了较好的镇痛效果。

材料和方法

1.1 一般资料 本组28例经临床、手术病理、影像资料等确诊为上腹部中晚期原发／转移癌患者。男15例，女13例，年龄24-81岁。平均62.2岁。疼痛时间平均27周，出现难以忍受的疼痛4一20周，均为临床使用强效镇痛药效果不确切。患者均能持续俯卧或侧卧30min以上。

1.2 病例选择 腹主动脉前腹腔神经丛周围被癌瘤、肿大淋巴结侵绕，与周围脏器间界限不清，影响穿刺针抵至隔脚前和毁损药物扩散者，选择隔脚后入路方法.

1.3 设备与方法  PQ2000螺旋CT机或Mx8000四排螺旋CT机。患者俯卧于CT扫描床上，下腹垫高。在患者背部腰椎1(L₁)棘突处放置点状标志物A(铅粒)。以L1为中心扫描腹部正位定位片。在标志物上下，以2mm层厚做横断面扫描，旨在选择穿刺的最佳层面并设定最理想的进针抵止点B, CT光标引导选择靠近椎体侧缘安全的进针路线（以不触及脏器、血管为前提），延伸至体表得到穿刺点C。至此，为施术者提供如下关键数据：(1)AC连线距离，即穿刺点旁开距离；(2) CB连线距离，即进针深度；(3) AC与CB连线的夹角∠BCA，即进针方向（图1）。

对患者进行消毒、局麻后，用5ml注射器连接22号带刻度的15cm穿刺针，严格按上述拟定的进针路线穿刺。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

在穿刺过程中，以lmm层厚扫描穿刺部位，引导调整进针方向及深度。针尖到达设定抵止点后，注人含有欧乃派克（lo-hexol Injection)200mg的1％利多卡因10一20m1。以3mm层厚扫描胸椎12(T₁₂)一L2 水平，观察造影剂分布情况，有无误入椎管内、血管、肿瘤淋巴结及局麻药毒性反应。同时，依造影剂包绕内脏神经情况决定毁损药的应用剂量。确认无误后，缓缓注人15一25ml 毁损剂（无水乙醇）与3一5m1欧乃派克混合液。退针时，用1％利多卡因 5ml 边注药边退针，穿刺点无菌敷绊。以2mm层厚,lmm重建间隔螺旋扫描T₁₀-L₃水平，并通过表面遮盖（SSD)，容积再现（VR)三维重建观察含造影剂的毁损剂分布情况。术后，患者平卧，观察2一4h，生命体征平稳后，继续平卧24h。本组病例均进行随访，其中术后一个月内死亡1例，1 -- 3个月内死亡2例。

1.4疗效评价（1)显效：疼痛完全或基本消失，无需镇痛药；(2）有效：疼痛减轻，少用镇痛药；(3)无效：疼痛无缓解或加重。

结果

2.1  经28例CT引导下实测，穿刺点旁开距离（AC)2.2－3.8cm，平均2.9cm。进针深度（CB) 8.1一10.6cm，平均9. 1cm进针方向为与水平面80一90°夹角。针尖均抵止在膈脚后间隙，定位准确。毁损剂和造影剂主要分布于椎体侧、前方和腹主动脉后、侧方，包绕内脏神经及部分腹腔神经丛（图2）。

2.2  镇痛效果见表I,

2.3并发症本组术中出现腰部闪电样疼痛4例，调整穿刺路线后消失。术后低血压5例，适当补液后，1一2d恢复正常。腹泻4例，2-3d不治自愈。腰背烧灼痛、胀痛、恶心、呕吐等症状5例，1 -2d自行缓解。本组无1例出现严重并发症。

讨论

3.1  CT引导的关键作用在于定位准确，提高施术的安全性和成功率。因此应注意：(1)选定穿刺层面后，首先确定抵止点位置，再用CT的光标线去寻找最安全、优化的进针路线和体表穿刺点。利用CT的数字化、形象直观的特点，给术者提供准确数据，引导穿刺进针。(2）进针路线（CB）越贴近L1椎体越安全，亦有利于术者控制方向。所以，CB最好与L1椎体相切，几近垂直进针。(3）穿刺过程中CT扫描的层厚和重建间隔要足够薄，1一2mm，以准确描述针尖位置、引导调整进针方向。(4)注药时加人少量造影剂，T₁₀-L₃水平大范围扫描，进行三维重建，可以形象直观地观察毁损剂弥散情况。

3.2  CT三维重建可提供术者更直观、多方位观察毁损药物的弥散分布情况，更好地控制疗效。本组采用SSD, VR重建，以及二者的结合来进行后处理（图3），均得到满意的效果。

3.3镇痛机理  传导上腹部脏器疼痛的神经纤维是从包绕在腹主动脉起始处的腹腔神经节汇入，由此神经元分为左右各一束的神经称为内脏神经。它从膈脚至胸椎前侧继续上行分为内脏大神经（T₅一T₉ )、内脏小神经（T₁₀一T₁₁）和内脏最小神经(T₁₂)，并由后根进入脊髓。阻滞了它就使神经纤维、神经节变性、脱鞘，从而阻断疼痛信号的传入途径，达到解除疼痛的目的。经膈脚后阻滞，药物主要分布于内脏神经周围，可有效地阻断内脏神经的传导功能，产生镇痛效果^[4]。本组的有效镇痛主要是毁损药物较好地弥散于膈脚后间隙，致使内脏神经受阻断的结果。

综上，CT引导下经膈脚后入路行内脏神经阻滞的方法治疗上腹部癌性疼痛，具有适应证广，CT定位准确，操作简便，安全有效等优点，可供临床选用。